手术治疗合并血友病A的胸椎管狭窄症1例报道*

2018-09-08姜宇孙垂国齐强郭昭庆李危石曾岩钟沃权陈仲强

中华骨与关节外科杂志 2018年8期

姜宇孙垂国齐强郭昭庆李危石曾岩钟沃权陈仲强

（北京大学第三医院骨科，北京100191）

血友病A是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，由凝血因子基因突变导致凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏所致。该病患者有自发性出血倾向或轻微外伤后即发生长时间出血，关节和肌肉是最常见的出血部位。男性人群中血友病A的发病率为1/5000，合并血友病A的骨折患者常因术中、术后出血过多导致失血性休克、伤口感染、伤口不愈合等并发症[1]。胸椎管狭窄症起病隐匿，临床上压迫脊髓神经可引起下肢的感觉运动障碍及二便障碍，手术治疗是唯一有效的治疗手段[2]。目前对于合并血友病的骨关节病及骨折患者的手术治疗报道较多，而关于合并血友病胸椎手术的相关报道较少，可借鉴的经验不多。现报道1例通过多科会诊制订治疗方案，围手术期采用FⅧ成功治疗的合并血友病A的胸椎管狭窄症患者的治疗经验：

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，44岁，体重70 kg，3个月前打喷嚏后出现双下肢麻木感，逐渐加重，2周后突感双下肢乏力、行走不稳，右下肢症状为著。以上症状进行性加重，自觉双下肢僵硬，扶拐可行走约10 m，脐水平以下明显麻木，鞍区麻木，大小便困难，不伴有双下肢疼痛。患者诉近期腰痛不适，无明显双下肢放射痛，无寒战高热，无低热盗汗。麻木症状不随体位改变而变化。1个月前于当地医院就诊行胸腰椎MRI示胸椎管狭窄、黄韧带骨化，对症治疗后症状无明显改善，后来我院就诊，以“胸椎管狭窄症，血友病A”收入院。既往曾诊断为血友病A（FⅧ缺乏）40年，间断出现牙龈出血，右侧肘关节及双侧踝关节反复关节内出血致关节活动受限；30年前外伤后左侧肘关节脱位，后致创伤性关节炎，左肘活动受限；近20年间断出现肾脏出血、血尿10余次，口服止血药物（中成药，名称不详）及输注FⅧ后症状缓解。入院后查体：自主体位，痉挛步态，脊柱生理弯曲正常，双肘关节及双踝关节活动受限。腰部活动度：前屈40°，后伸30°，左侧屈20°，右侧屈20°，左右旋转30°。感觉：脐水平以下针刺觉减退。肌力：右侧踇背伸肌肌力Ⅳ级，其余上下肢主要肌群肌力V级。肌张力：双下肢肌张力增高。肌容积：左小腿三头肌萎缩。生理反射：腹壁反射中、下对称活跃，双侧膝腱、跟腱反射亢进，余上肢生理反射正常、对称引出。病理征：双侧巴氏征阳性、余上肢病理征阴性。实验室检查：纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）1.91 g/L（参考值2.0～4.4 g/L），活化部分凝血活酶（activated partial thromboplastin time,APTT）63.2 s（参考值28～42 s），APTT比率1.83（参考值0.8～1.2），凝血因子FⅧ活性6.2%（参考值50%～150%），HGB 148 g/L；其他血常规、ESR、尿常规、肝肾功能等实验室检查正常。影像学检查：胸椎CT（平扫+重建）示黄韧带骨化（T8/9、T9/10、T10/11），MRI示胸椎管狭窄，黄韧带骨化（图1）。

1.2 术前准备

图1 术前影像学资料

入院后与血液科和麻醉科会诊，诊断胸椎管狭窄症、血友病A，2型糖尿病。血液科建议术前完善FⅧ抑制物定量检测、APTT纠正混合试验、并进行FⅧ输注预实验。手术当日术前、术中、术后都需要输注FⅧ。排除FⅧ抑制物异常升高后，可术前1日予人FⅧ纠正凝血异常，用量40 IU/Kg。补充后复查FⅧ水平、凝血常规，要求FⅧ至少80%、APTT无延长。术后每日监测凝血常规、FⅧ，术后3 d内FⅧ保持在60%、术后4～6 d保持在40%，术后1～2周保持在30%以上。若FⅧ水平低或术后活动出血，需继续应用康思平、输血浆等对症治疗。

1.3 手术治疗

此次手术目的为椎管后壁切除胸脊髓减压，以挽救神经功能，行全身麻醉FⅧ替代治疗下胸椎后路T8-11椎管后壁切除、椎弓根螺钉固定、后外侧植骨融合术：全身麻醉满意后，患者取俯卧位，腹部垫空，常规消毒、铺巾。根据X线片及体表标志确定T8-11棘突位置，于该节段行后正中切口。切开皮肤、皮下，骨膜下剥离双侧椎旁肌，暴露双侧T8-11椎板及关节突关节。切除T8-10棘突，以超声骨刀在双侧T8-11关节突中线纵向开槽，横向切透T8、T11椎板全层，以巾钳提起T11椎板上缘，以神经剥离子分离椎板下粘连带，同时逐步提起T8-11椎管后壁（形同“揭盖”），将其整块切除。在磨槽和揭盖过程中，未对脊髓施加任何压迫。于T8-11双侧椎弓根钻孔，插入克氏针透视证实位置满意后拧入椎弓根螺钉，再次透视确认位置满意。选择合适长度钛棒与各螺钉连接，原位拧紧固定。将切下的棘突、椎板咬碎后置于T8-11左侧横突间。另切口留置负压引流管1根。

1.4 手术结果

术中麻醉平稳，对神经根无损伤，T10-11节段硬膜骨化，减压后局部硬膜片状缺损。手术过程顺利，结束时双下肢活动同术前。留置引流管1根，术中出血350 ml，输注自体回输红细胞110 ml、悬浮红细胞800 ml、血浆400 ml。术后前3日引流量分别为290 ml、60 ml、40 ml，患者诉下肢麻木感明显减轻，肌力正常，伤口正常。于术后第3日拔除引流，4 h后患者诉下肢麻木症状复现，下肢肌力逐渐下降，手术切口存在张力且有压痛，引流管皮肤入口处明显渗血，考虑手术切口内急性血肿形成，急诊MRI证实硬膜外血肿（图2）。当日急诊全身麻醉下手术切口探查、血肿清除、伤口引流术。留置3根引流管（1根进水、2根出水），患者返回病房下肢麻木感减轻、肌力恢复，术后第7日拔除全部引流管。按照血液科会诊意见应用FⅧ至拔除引流管后1周。血肿清除术后3周，患者左髂腰肌Ⅳ级，其余肌力V级，可下地缓慢行走后出院。术后近1年经电话随访，患者下肢轻松，行走自如。

图2 拔除引流管后急诊MRⅠ及血肿清除术后所见

1.5 围术期血友病管理

术前完善FⅧ抑制物定量检测，结果为阴性；APTT纠正混合试验：APTT延长与凝血因子缺乏有关；并于术前1日进行FⅧ输注预实验，予40 IU/kg输注FⅧ纠正凝血异常，患者体重70 kg，输注2800 IU后分别于1 h、8 h测量FⅧ活性，该结果与围手术期其他实验室检查结果见表1。预防性抗生素使用至术后48 h。

2 讨论

2.1 胸椎管狭窄症的诊断与治疗

胸椎管狭窄症是指由胸椎椎管内韧带肥厚与骨化、椎间盘硬性突出、椎体后缘骨赘、椎管发育性狭窄等病理改变中的一种或多种因素作用导致胸椎管容积减小、胸脊髓和（或）神经根受压而产生的一组临床症候群[3]。导致胸椎管狭窄症的病理因素多见于胸椎黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘突出伴纤维环骨化等原因引起的继发性胸椎管狭窄。其中胸椎黄韧带骨化是引起胸椎管狭窄症的常见原因，其起病隐匿，压迫脊髓神经可以引起感觉运动障碍及二便功能障碍，发病机制尚不清楚。该病诊断具有一定难度，需要结合患者的临床症状、体征与影像学检查进行综合分析，明确是否为胸椎管狭窄症（定性诊断）以及导致临床症状的责任病变（定位诊断）[4]。该例患者慢性病程，短期内加重明显，症状以下肢为主，表现为双下肢麻木、乏力、行走不稳。专科查体提示患者存在上运动神经损害体征，同时无任何上肢症状，结合胸椎CT与MRI综合分析诊断为胸椎管狭窄症，明确责任节段为T8-11节段。多数研究显示保守治疗对胸椎管狭窄症无效，手术减压是唯一有效的治疗手段。如果患者出现神经损害并进展加重，未及时手术治疗往往预后较差。该例患者胸椎管狭窄症的致病因素为胸椎黄韧带骨化，因此选择术式为后路整块“揭盖式”胸椎管后壁切除术。术中使用超声骨刀进行椎管后壁减压，与传统高速磨钻相比可以缩短手术时间、减少术中出血[5]。

2.2 合并血友病的脊柱手术的围术期处理

血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，是由于凝血因子基因突变导致FⅧ缺乏（血友病A）或FⅨ缺乏（血友病B）所致，最常出血部位是肌肉与关节。临床表现为轻微外伤或自发性出血，这为外科手术带来了极大的挑战，需要补充相应的凝血因子以减少术区出血，提高手术安全性。血友病A的治疗首选基因重组因子Ⅷ制剂或血浆源性因子Ⅷ浓缩物，其次是冷沉淀或新鲜冰冻血浆。长期给予重复剂量的凝血因子制剂可以导致抑制物的出现，在严重血友病患者中重复给予凝血因子制剂的情况下，抑制物的产生率为5%～10%[6-8]。术前为了制定周密的治疗计划以及细致的准备，我科与麻醉科、血液科联合会诊进行术前讨论，将合并血友病的骨科手术安排在上半周和手术当日第一台手术，以获得最佳的实验室和血库支持。《中国血友病骨科手术围术期处理专家共识》[9]指出，血友病A所需的凝血因子制剂剂量由以下因素确定：①疾病严重程度和FⅧ活性（FⅧ:C）；②手术大小和范围；③抑制物存在与否；④其他止血机制是否完善；⑤患者的血容量；⑥所用FⅧ制剂的效价；⑦FⅧ的生物半衰期等。所需剂量公式：所需剂量（IU）=体重（kg）×[所需达到的血浆FⅧ:C（%）-实际所测的FⅧ:C（%）]÷2[10]。根据手术类型（大、中、小）来决定血友病外科手术时替代治疗要求FⅧ达到的水平和使用天数。

该例患者术前完善FⅧ抑制物监测，并于术前1日进行FⅧ输注预实验。根据预实验结果，手术当日术前0.5 h以40 IU/kg输注FⅧ纠正凝血异常，术中备FⅧ及血浆，如无大出血等并发症，术后0.5 h再按照20 IU/kg输注FⅧ。由于FⅧ半衰期为8～12 h，可继续应用FⅧ按照20 IU/kg至术后3 d，之后根据每日复查FⅧ水平及伤口引流量维持不同FⅧ的活性范围，直至患者拔除引流后伤口愈合且无活动出血表现。该例患者根据血液科意见采用了术前维持凝血因子活性至少80%，术后3 d凝血因子活动保持在60%，术后4～6 d保持在40%，术后1～2周保持在30%以上。文献中对于血友病关节病也建议使用局部凝血增强剂，在大术野的手术操作时可用纤维凝胶控制渗血，该例脊柱手术暂无局部使用止血剂的经验。

表 1 围术期 FⅧ替代治疗方案及相关实验室检查结果

2.3 手术切口急性血肿的观察及处理

脊柱术后硬膜外血肿形成是较少见的并发症，文献报道其发生率为0.24%[11]，根据压迫神经的部位不同可以引起脊髓或马尾神经损害，导致严重后果。有学者指出，尽管术后血肿需要再次手术干预的比例为0.1%～0.2%，但一经发现，就需要密切观察，如果有神经损害出现，需要尽早外科干预以挽救神经功能[12]。对于术后患者应该做到细致观察、积极应对，这一原则亦适合于所有脊柱外科手术病例。该例患者术后引流量逐渐减少，下肢功能正常，术后第3日发现引流量减少至40 ml/d，按常规拔除引流管，并开展床旁活动。患者按照血液科会诊意见术后前3日输注FⅧ40 IU/kg，拔除引流管后4 h出现明显的下肢症状及神经功能损害，经医师不同时段准确评估，判断为手术切口内硬膜外血肿形成，遂通过急诊MRI加以证实。明确诊断后立即行急诊手术切口探查、血肿清除术，术中在肌层深方、硬膜表面清除血凝块约30 ml（图3），考虑到患者围术期使用FⅧ仍有易于出血的倾向，遂留置3根引流管（1根进水、2根出水），随引流量逐渐减少后拔除全部引流管，术后1年随访中患者恢复至术前肌力，且术前的下肢症状已完全消失。