腰椎退行性疾病Dynesys非融合内固定治疗的临床疗效＊

张浩沙强 郭瑞王志刚李坤

（新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心，乌鲁木齐830000）

腰椎非融合技术是目前治疗腰椎退行性疾病的新型技术[1]，在保留腰椎手术节段活动功能的同时维持其稳定性[2,3]，是脊柱外科研究领域的热点[4]。Dynesys非融合内固定系统的手术效果不亚于传统腰椎内固定融合手术，并且有效防范传统腰椎内固定融合手术所带来的近远期并发症[5,6]。2008年1月至2016年12月采用Dynesys非融合内固定系统治疗30例腰椎退行性疾病患者，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①短节段的椎间盘突出继发椎管狭窄和（或）椎间盘突出合并椎间失稳；②病灶相邻节段椎间盘信号良好。排除标准：①其他原因引起的椎间盘病变和椎管狭窄者；②胸腰段联合病变者。根据上述标准共纳入30例，男19例，女11例；年龄为33～58岁，平均（49.7±3.4）岁；腰椎间盘突出合并椎间失稳16例，椎间盘突出继发椎管狭窄10例，2个相邻节段椎间盘突出继发椎管狭窄引起严重下腰痛3例，多节段椎间盘突出继发椎管狭窄合并单节段椎间失稳1例。术前VAS疼痛评分为7～10分，平均为（9.4±0.6）分；腰椎障碍功能ODI指数为（23.8～30.5）分，平均为（25.6±4.6）分；术前JOA评分为优0例，良0例，中4例，差26例。

患者术前均行腰椎正侧位、左右斜位及过伸过屈位X线片检查，腰椎间隙加椎体CT薄层平扫+二、三维重建CT与腰椎MRI，双下肢肌电图检查。

1.2 手术方法

结合临床表现及影像学资料对30例患者进行术前评估。患者全身麻醉下取俯卧位，术前C型臂X线机透视下定位，以病变节段为中心，病变椎及上下椎体椎弓根体定位，并通过相应椎体椎弓根定位点置入具有生物涂层特殊尾帽设计的椎弓根钉，恢复椎间正常生理高度，链接椎弓根钉之间的有一定张力的光纤线和高分子聚乙烯可活动有一定弹力的支撑套管，完成连接与置管。恢复正常生理高度后，如椎间盘突出仍然明显、仍然有神经根或脊髓受压的可能则行局部减压，而对于手术复位后椎间盘突出已还纳、无相邻节段神经根明显损伤变化者无需减压。透视确认椎弓根钉位置正确、链接管不显影，之后冲洗关闭切口。

1.3 术后处理

术后平卧12 h，常规预防性抗生素、甘露醇250 ml静脉滴注，甲泼尼龙80 mg静脉滴注及甲钴胺注射液500 μg肌内注射。术后8 h后开始行直腿抬高锻炼以减轻术后神经根粘连，术后1 d带腰围床上练习轴向翻身、半坐卧位训练。术后第2日复查X线片，在腰围保护下下地活动。

1.4 随访计划及评价标准

术后1、2、3个月门诊复查X线片，术后1个月恢复简单工作，术后半年恢复原来的工作及生活。术后3个月、6个月、12个月及之后每年固定月份复查随访一次，若有明显不适随时就诊。随访时复查X线片，条件允许时复查MRI并采用VAS疼痛评分、腰椎障碍功能指数ODI评分和日本矫形外科协会（JOA）评分标准进行临床疗效评价。①VAS疼痛评分：视觉模拟疼痛评分，根据患者主观感受选择0～10，0～3为轻度疼痛，4～7为中度，7～10为重度疼痛。②腰椎障碍功能指数ODI评分：根据患者的自觉症状、临床检查、日常生活、影像诊断疼痛评分等指标客观地评价患者的腰椎功能。③按照日本矫形外科协会（JOA）评分标准进行临床疗效评价：JOA评分好转率（RIS）=（[术后评分-术前评分）（/15-术前评分）]×100%，优为RIS＞75%，良为 50%≤RIS≤74%，中为 25%≤RIS≤49%，差为0%≤RIS≤24%或较术前降低。④腰椎X线片和（或）MRI：根据椎间隙高度的动态变化、相邻椎体有无位移、动力位检查结果中相邻椎体间的成角改变，评价相邻节段椎间隙出现退变的情况。

1.5 统计学方法

使用SPSS 13.0软件进行统计学分析，所有定量数据以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中9例伴有继发椎管狭窄且神经根水肿，进行了局部减压。其中单侧开窗减压5例，双侧开窗减压2例，部分椎板切除减压2例，尽最大限度保护小关节，不做关节突切除。

30例患者均获得随访，随访时间为12～90个月，平均（61.1±19.3）个月。末次随访VAS疼痛评分平均（1.4±0.4）分，与术前的7～10分，平均（9.4±0.6）分比较差异有统计学意义，术后疼痛缓解效果显著（t=4.263，P＜0.001）。末次随访腰椎障碍功能ODI指数平均为（10.0±4.2）分，与术前的23.8～30.5分，平均（25.6±4.6）分比较差异有统计学意义（t=8.722，P＜0.001）。术后随访JOA评分为优21例，良7例，中2例，差0例，优良率为93%（28/30），较术前优0例，良0例，中4例，差26例有明显改善。末次随访手术相邻节段未出现明显的椎间盘退变，所有患者无严重的并发症发生。典型病例详见图1。

3 讨论

图1 患者，女，年龄51岁，L4/5椎间盘突出，行L4-5 Dynesys非融合内固定术

腰椎后路减压融合术是治疗腰椎退行性疾病的经典手术[5,7]，因其临床治疗效果确切、手术操作流程规范化而成为外科医师治疗腰椎退变性疾病的首选治疗方案[8,9]。但随着随访时间的延长和文献报道的增多，该手术方案的并发症突增，如腰椎运动功能丧失、腰椎僵硬、顽固性下腰痛等[10]。因此，符合生理负荷特点的腰椎非融合内固定系统出现了，目前腰椎非融合内固定家族成员包括Dynesys、Wallis、Isobar、Coflex、X-stop 等[11-13]，其中以应用 Dynesys的临床病例最多[12]。Dynesys弹性内固定系统的安全性与有效性在多篇基础研究与临床随访的系统评价中得到充分的肯定[11-13,15]，Kulduk等[11]指出Dynesys非融合内固定系统在疼痛缓解与腰背部功能改善方面均明显优于单纯椎间盘摘除。Wu等[13]和Hsieh等[14]通过与传统腰椎融合内固定手术相比较，认为两种手术均可有效改善腰椎失稳和椎间盘源性疼痛。但是，Dynesys非融合内固定系统在术后腰椎生理活动的保留方面和手术相邻节段退变的预防方面均明显优于传统融合内固定手术[13,16,17]。目前的相关报道多为2～5年的随访报道，由于随访时间较短，尚不能肯定相邻节段的椎间盘退变是否与Dynesys非融合有关[17-19]。此外，Dynesys非融合内固定系统的手术适应证要求严格，使病例的选择范围狭窄，能否扩大手术指征还需要进一步论证，就目前而言，Dynesys非融合内固定系统尚不能完全取代传统腰椎融合内固定手术[19,20]。本研究根据患者的病情不同，从早期的单节段手术扩展到多节段手术，甚至根据患者病情选择使用非融合与融合内固定混合的治疗方案，通过最长90个月的随访研究，认为Dynesys非融合内固定系统的结果优良，有取代传统内固定手术的价值和意义。VAS评分末次随访较术前有明显差异，患者疼痛得到有效缓解；功能障碍ODI指数末次随访较术前显著下降，患者腰背部功能受限明显缓解。JOA评分末次随访较术前有明显改善，手术相邻节段未出现明显的椎间盘退变，所有患者无严重的并发症发生。本研究中30例患者的病情相对复杂，退变程度差距较大，但均获得相对满意的结果，与术前适应证的严格把握、纳入患者术前评估充分、术后患者依从性良好等因素密切相关。

综上，Dynesys非融合椎弓根内固定术是治疗腰椎退行性疾病的有效方法，能充分保留病灶节段活动度、减轻椎间盘和椎间关节压力，可预防手术相邻节段椎间盘的退变，能维持固定节段稳定，与传统的腰椎后路融合手术效果相当，而且能给远期的融合内固定翻修手术保留更多生理解剖结构。