后正中经跟腱入路结合锁定接骨板行胫距跟关节融合术的临床应用

鹿军温晓东*梁晓军赵宏谋李毅王军虎马强雷军

（1.西安交通大学医学院附属红会医院足踝外科，西安710054；2.西安市高陵区医院骨科，西安710200）

胫距跟关节融合术主要用于踝及后足终末期关节炎的治疗，其适应证主要包括：多种原因导致的踝及后足关节炎、神经性踝及后足关节病、距骨坏死、踝关节融合术后不愈合以及踝关节置换术后的失败病例。目前文献报道有多种手术入路可用于胫距跟关节融合术，以前侧及外侧经腓骨入路最为常见[1,2]，均可取得良好的功能结果，但前侧入路容易出现软组织并发症，经腓骨入路使踝关节外侧减少支撑而容易导致后期外翻畸形。

Hammit等[3]首先对后侧经跟腱入路保留腓骨手术方式进行描述，并取得良好临床结果，有报道[4]证实这是一种安全的手术方式，不仅保留了组织血供，而且后侧骨质有很好的软组织覆盖，有效减少软组织并发症。回顾性分析2013年1月至2014年6月采用后正中经跟腱入路结合锁定接骨板行胫距跟关节融合术治疗15例终末期关节炎患者，取得满意疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月至2014年6月收治踝及后足终末期关节炎患者15例，男8例，女7例；年龄42～68岁，平均（52.1±7.4）岁；10例终末期关节炎，3例Charcot关节病，2例距骨坏死；合并内翻畸形9例，外翻畸形6例。所有患者于入院前均行至少半年保守治疗效果不佳。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①采用后正中经跟腱入路结合锁定接骨板行胫距跟关节融合术；②年龄＞18岁。排除标准：采用非后正中入路或锁定接骨板外的其他固定方式行胫距跟关节融合术的患者。

术前拍摄负重位踝关节正侧位、跟骨轴位、足正侧位、后足力线位X线片，双下肢全长位X线片评估力线情况，CT检查评估关节面破坏程度。完善术前常规检查，排除影响手术内科疾患、手术禁忌证的患者。

1.3 手术方法

所有患者均采取全身麻醉+神经阻滞麻醉，麻醉满意后，患者取俯卧位，大腿近端驱血上止血带，踝后正中行15 cm皮肤切口，远端弧向内侧，暴露跟腱，注意保护腓肠神经，跟腱后侧全厚皮瓣向两侧牵拉，冠状面Z型切断跟腱，分别向远端及近端牵开。暴露长屈肌，向内侧牵开长屈肌以保护内侧神经血管束。切除后侧关节囊及关节外脂肪组织，暴露胫骨后侧、踝关节、距下关节及跟骨结节上方，摆锯从胫骨后侧切除约7 cm×2 cm×2 cm骨条，同时沿着胫骨截骨线将距骨及跟骨后结节进行截骨，深度约2 cm。撑开器暴露踝关节及距下关节，骨刀将胫骨、距骨上下关节、跟骨后关节面软骨去除，再用1.5 mm克氏针将关节面进行钻孔，直到有新鲜血液流出。将踝关节及后足力线纠正至外展外旋5°，背伸中立位或轻度跖屈位，对于合并后足内外翻患者可采用楔形植骨或不对称的关节面截骨进行处理。若无明显内外翻畸形，将胫骨截骨与距骨、跟骨截骨进行倒置植骨，少量缺损可行同种异体植骨［5］。植骨满意，维持力线，将足底穿入多枚克氏针固定，直视下及透视均示力线维持良好后，螺钉及锁定接骨板牢固固定融合部位。如固定不稳定，可由足底向胫骨打入空心螺钉进行加强固定。大量生理盐水冲洗伤口，将长屈肌肌腱复位于原位，可吸收线无张力进行跟腱缝合，缝合腱周组织、皮下组织及皮肤。典型病例见图1。

1.4 术后处理

常规头孢类1、2代抗生素预防感染，术后第2日换药，24 h引流液＜50 ml可拔除引流管。此后3 d换药1次，有渗出随时更换敷料。如患者有吸烟史，嘱其戒烟［6］，以避免伤口并发症。术后根据伤口情况2周拆线，石膏或支具固定1个月，1个月后更换行走支具部分负重。根据X线片骨愈合情况逐渐全部负重。

1.5 随访计划及评价标准

术后1个月、3个月、6个月、1年进行随访，通过X线片或CT评估患者关节融合情况。末次随访记录患者VAS疼痛评分，AOFAS后足评分及SF-36评分。X线片及CT评估愈合情况并记录相关并发症。

关节融合判断标准：X线及CT由2名医师进行统计，X线片示＞3/4的关节面骨性连接即可判定为关节融合，CT检查示＞50%的关节面有骨小梁连接即可判定为关节融合。如果X线片无法判断不愈合，患者又有临床症状，此时需要行CT检查。

VAS疼痛评分评分标准0～10分：0分为无痛；3分以下为有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。AOFAS后足评分：总分100分，其中包括功能评分，疼痛评分，活动度评分，后足力线评估。SF-36作为简明健康调查问卷，从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康8个方面全面概括了被调查者的生存质量。

1.6 统计学分析

采用SPSS 14.0软件进行统计学分析，结果以均数±标准差表示。术前与末次随访时AOFAS后足评分、VAS评分及SF-36评分的比较采用配对t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间14～30个月，平均（23.4±2.3）个月。1例出现浅表皮肤坏死，延迟拆线，嘱患者避免压迫伤口后好转。1例因合并糖尿病出现浅表渗出、脂肪液化，口服抗生素2周后好转，无深部感染，融合失败，内外翻力线异常等并发症。平均愈合时间为12.4周（10～15周），本研究中1例延迟愈合，给予支具固定制动后6个月逐渐愈合，1例患者出现不愈合，再次行植骨融合术后4个月达到坚强愈合。患者AOFAS功能评分由术前的（58.8±3.2）分提高至术后的（78.5±4.3）分（P=0.004）。VAS疼痛评分由术前的（6.5±1.2）分降至术后的（1.5±1.1）分（P=0.01）。SF-36评分由术前的（60.1±7.5）分提高至术后的（75.6±3.2）分（P=0.002），以上3种评分术前术后比较均具有统计学意义。1例患者术后1年出现距舟关节疼痛，X线片示距舟关节退变，口服非甾体类消炎药及止痛药后患者症状明显好转。

图1 患者，女，54岁，右侧踝及距下关节炎，采用后正中经跟腱入路结合锁定接骨板行胫距跟关节融合术

3 讨论

胫距跟关节融合的目的是减轻踝及后足疼痛，使患者恢复跖行足状态。文献报道有多种手术入路及固定方式。包括斯氏针、空心螺钉、螺钉与接骨板结合、外固定架以及髓内钉，手术入路包括前侧、外侧及后侧入路[7]。胫距跟融合的理念为植骨关节面充分接触，通过植骨和加压消除关节间隙，最后通过坚强内固定达到骨性融合。

3.1 手术入路选择

终末期后足关节炎是足踝外科治疗的难点，可以选择关节置换术或关节融合术。由于人工踝关节假体在国内发展缓慢，且费用昂贵，故踝后足关节融合术仍为关节炎治疗的金标准。前侧及外侧入路作为融合的经典入路，前方入路可以充分暴露踝关节，清理软骨面，但是前方软组织条件少，且容易损伤胫前神经血管束，对踝关节后侧关节面清理有一定难度。外侧入路可以充分暴露踝关节及距下关节，但往往需要截断腓骨，对踝关节外侧结构造成一定破坏，后期有可能会出现关节不稳定。与前面两种入路相比，后侧入路具有以下优势：①软组织覆盖及血液供应更丰富，且神经血管分界清楚，不易损伤[8]，能为融合断端提供较好血运，促进融合端骨性愈合。②踝后足力线融合要求外翻外旋5°，背伸中立位[9]。后侧入路俯卧位更有利于踝及后足力线的评估。最大限度减少融合不良位置的发生。③对于前外侧曾有过外伤已行其他手术后大量瘢痕形成，后侧入路尤其适用。对于后侧软组织挛缩患者可以行软组织松解术。④后侧丰富的骨量储备可用于融合端植骨，避免取骨部位的并发症，同时保留了腓骨，保持踝关节周围结构的稳定性[10]。Hanson报道后侧入路95°角接骨板行胫距跟融合术取得良好疗效，所有患者均因以前行其他手术导致前外侧瘢痕形成[11]。后方放置接骨板可有足够数量的螺钉固定于胫骨、跟骨甚至距骨，加之加压螺钉，可以提供融合端坚强、稳定的固定。本研究中1例患者出现浅表皮肤感染及皮肤坏死，保守治疗均治愈，并发症低。

3.2 内固定材料选择

目前胫距跟融合术固定方法较多，包括斯氏针、空心螺钉、螺钉与接骨板结合、外固定架以及髓内钉[11,12]。关于哪种最适合仍然存在争议，Chiodo等[13]研究发现生物力学上角接骨板结合螺钉固定强度优于髓内钉固定，随后另一篇生物力学研究比较TTC中角接骨板与锁定接骨板强度比较，发现锁定接骨板固定强度优于角接骨板固定[14]。也有研究发现，TTC融合术髓内钉固定强度与锁定接骨板相似[15]。Alfahd等[16]通过研究尸体标本发现，髓内钉与角接骨板在TTC融合中有相似的固定强度，内植物的选择根据作者喜好及医疗条件髓内钉固定能取得良好疗效，技术要求也较高，插入时往往需轻度成角或适当内移跟骨，以使髓内钉插入时位于髓腔中央，防止髓内钉尖部顶及骨干，技术不当还容易损伤足底外侧的血管神经。角接骨板是既往行后路胫距跟关节融合最常用的内植物，临床报道融合率较高[16]。而随着锁定接骨板在骨科领域的广泛应用，也为后路胫距跟关节融合的内固定选择提供了新的思路。本研究选择使用锁定接骨板进行固定，一方面接骨板就可以置入多枚锁定螺钉进行固定，增加多角度固定稳定性；另一方面对于骨质疏松患者，锁定螺钉有其天然优势，抗拔出效果较强，内固定失败率低，能早期进行功能锻炼。本研究中患者VAS评分由术前（6.5±1.2）分降至术后的（1.5±1.1）分，AOFAS评分及SF-36评分均有明显提高，临床效果满意。

3.3 关于TTC融合最佳融合角度

理想的融合角度应为外展5°，外旋5°～10°，踝关节置于中立位[17]。Anderson等[18]报道中出现7°外翻，6°～15°内翻以及3°～10°马蹄足等融合位置不良，但其疼痛和AOFAS评分方面与融合位置良好者无明显区别，可能与融合不良病例较少有关。本研究中踝后足融合位置为外展5°，外旋5°，踝关节置于中立位，患者功能良好，AOFAS评分由术前的（58.8±3.2）分提高至术后的（78.5±4.3）分，满意度较高。

3.4 关节融合愈合率

文献报道胫距跟关节融合术的融合率为80%，Jehan等[19]研究发现，使用髓内钉行胫距跟关节融合率约为86.7%，平均骨愈合时间为4.5个月，并发症率为55.7%，再手术率为22%，再次融合返修率为3%，截肢率为1.5%[19]。另一项研究发现对于严重后足畸形患者行髓内钉TTC融合，其融合率为84%[20]。本研究中1例延迟愈合，1例不愈合，其中延迟愈合的患者依从性差，早期负重下地行走，给予制动后患肢逐渐骨愈合。不愈合患者合并糖尿病，平时血糖控制较差，给予控制血糖，再次行植骨融合术，半年后骨愈合。13例患者4个月均达到骨愈合，总体愈合率为86.7%，与文献报道相当。增加融合率需注意以下技巧：①充分关节面清理，包括所有软骨，卡压软组织，1.5 mm克氏针行微骨折术，促进断端融合。②直视下及术中透视力线纠正良好，保证关节无明显内外翻畸形。③给予充分植骨，首选自体骨，避免融合部位出现间隙，可辅助使用富血小板血浆促进骨愈合。④坚强内固定，螺钉及接骨板结合达到多角度的稳定。

综上，后正中经跟腱行踝关节融合术安全有效，融合率高，改善患者功能同时可有效降低并发症发生率，取得了良好的临床疗效。