双旁道合并逆向型房室折返性心动过速一例

石素琴 李红霞

患者男，28岁，反复心悸5年余，再发加重近1年。无明显诱因突发心悸，呈突发突止，自觉心跳加快，无憋气、畏寒发热、胸闷及胸痛等其他不适，症状持续10～30 min不等，有时达数小时，可自行缓解，缓解后无其他不适，上述症状反复发作，发作时心电图呈快速的宽QRS波群心动过速。自发病以来，患者精神状态、睡眠、食欲良好，无盗汗，大小便正常，体质量无明显变化。

患者门诊心电图呈宽QRS波群心动过速(图1)，节律几乎匀齐，心率214次/min，QRS波群增宽，时限148 ms，在QRS波群的起始处隐约可见预激波。V1～V6导联QRS波群主波方向均向上，且V1导联QRS波群出现类不完全性右束支阻滞图形，电轴左偏。门诊心电图诊断：宽QRS波群心动过速(逆向型房室折返性心动过速可能性大，提示右后间隔部旁道)。

患者入院后心动过速自行终止，复查心电图呈B型心室预激的心电图改变(图2)，各导联QRS波群前均可见窦性P波，PR间期缩短至90 ms，在QRS波群的起始部明显可见预激波，电轴左偏，V1、V2导联呈rS型，V5、V6导联呈R型，胸导联出现类左束支阻滞图形。心电图诊断：窦性心律，B型心室预激(提示右侧游离壁旁道)。

本例患者在心动过速发生时呈现宽QRS波，按照常规宽QRS心动过速的鉴别方法，胸导联主波方向均向上，V1导联QRS波群出现类不完全性右束支阻滞图形伴电轴左偏，Vi/Vt<1，很容易诊断为室性心动过速，但结合患者的临床表现以及QRS波群的起始处的预激波，可以排除室性心动过速的诊断。另外，由于V1导联出现类不完全性右束支阻滞图形，也容易考虑为顺向型房室折返性心动过速合并室内差异性传导，但是QRS波群的起始处的预激波比较明显，而且当V1导联出现类不完全性右束支阻滞图形时，V5、V6导联QRS波群呈R型，据此可以排除顺向型房室折返性心动过速合并室内差异性传导的诊断。最终考虑此心动过速为旁道前传的逆向型房室折返性心动过速。当患者心动过速终止，恢复窦性心律时，可见明显的B型心室预激图形，可判定旁道为右侧旁道，而心动过速发生时，按照显性旁道的定位分析，可判定为间隔部旁道。由此可见，此患者为双旁道伴逆向型房室折返性心动过速。

腔内心电生理可见，心室刺激见A波呈向心性传导，CSO领先，不呈递减传导，送入蓝加硬消融电极，于三尖瓣环后间隔处细标发现靶点，靶点处AV最近，心室起搏VA融合。

图1 逆向型房室折返性心动过速，V1导联QRS波群出现类不完全性右束支阻滞图形

图2 窦性心律，B型心室预激，胸导联出现类左束支阻滞图形

放电消融10 s离断旁道，巩固放电至90 s，靶点处AV及VA分离。V1仍见预激波，再次标测靶点，于右侧游离壁处发现旁道，靶点处AV最近，心室起搏VA融合。放电消融10 s离断旁道，巩固放电90 s，靶点处AV与VA分离。消融后复查电生理见：心室刺激A波呈向心性传导，HIS领先，呈递减传导，于S1S1 420 ms处出现文氏现象，无跃增现象出现，心房S1S1刺激400 ms出现文氏现象，S1S2刺激无跃增现象出现，静滴异丙肾上腺素未能诱发室上速。

讨论体表心电图是认识和发现多旁道的最初线索，一般来讲，以下几点提示多旁道的存在：① QRS波群和Delta波极性多变；② 心动过速频率多变，而且在同一次发作中速率有明显变化；③ 旁道定位较模糊或矛盾；④ 显性旁路在发生房性心动过速时，QRS波群的形态发生明显改变；⑤ 发生逆向型房室折返性心动过速时易晕厥，提示多旁道存在；⑥ 心动过速时，顺向型心动过速和逆向型心动过速交替出现而没有终止心动过速，提示至少两条旁道存在；⑦ 顺向型心动过速时逆行P波形态多变[1]。本例患者窦性心律和宽QRS波群心动过速发生时，QRS波群起始部均见Delta波，QRS波群形态和极性明显不同，提示可能存在双旁道。

又有报道提出符合以下几点考虑诊断多旁道：① 窦性心律心房起搏时，具有不同心室激动顺序或Delta波；② 心室起搏或顺向房室折返性心动过速时，有不同的心房激动顺序；③ 顺向和逆向型房室折返性心动过速时最早心房和心室激动不在同一部位；④ 显性者，窦性心律时最早心室激动与房室折返性心动过速时最早心房激动不在同一部位；⑤ 显性旁道伴宽QRS波群室上性心动过速时，His电极为VA-VA顺序，无H波；⑥ 消融过程中心房激动顺序发生明显改变，心动过速不终止；⑦ 阻断一条旁路后发现另一条旁路[2-3]。本例患者在消融过程中，离断右后间隔旁道后，V1仍见预激波，再次标测靶点，于右侧游离壁处发现旁道，放电消融后复查电生理未再发现旁道。并且依据第④、⑦条也可证实为显性双旁道。

预激性心动过速的发生机制有多种：① 心房扑动或房性心动过速；② 逆向型房室折返性心动过速；③ 多旁道引起的环形运动型心动过速；④ 房室结折返性心动过速，伴有无辜性预激旁路[4]。

对于图1中的宽QRS波群心动过速，其RR间期稍有不等，其最可能的传导途径包括：① 从右后间隔旁道顺传，从房室结逆传；② 从右后间隔旁道顺传，从右侧游离壁旁道逆传。一般情况下，房室结逆传不容易，此患者发生心动过速时频率为214次/min，属于快频率的心动过速，笔者认为此宽QRS波群心动过速从右侧游离壁旁道逆传的可能性也很大。