隐匿型冠心病患者窦性心率震荡及心率变异性探讨

于迎根

隐匿型冠心病(latent coronary heart disease，LCHD)是指中年以上患者静息时或运动后心电图有心肌缺血表现，但无胸闷、胸痛、气短等临床症状，其心电图改变也不能用其他原因解释。此类患者会突然发生心绞痛或心肌梗死，甚至可能发生猝死，因此对其临床预后应予以足够重视[1]。窦性心率震荡(heart rate turbulence，HRT)和心率变异性(heart rate variability，HRV)检测是目前测定自主神经功能的简便、无创的可靠方法[2-3]。以往有关LCHD患者的HRT和HRV变化预警作用的报道甚少。本研究利用24 h动态心电图记录，对LCHD患者组和对照组HRT和HRV检测指标进行比较和分析，旨在探讨其对LCHD患者危险性评估和预测的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2017年6月来我院做健康体检，且动态心电图检查提示有心肌缺血表现但无临床症状者为LCHD组，共55例，其中男38例、女17例，年龄45～72(67.45±8.68)岁。选取无心肌缺血表现的健康对照组32例，其中男20例、女12例，年龄42～70(62.14±9.26)岁。LCHD诊断标准：J点后0.08 s ST段呈水平或下斜型压低1 mm或ST段抬高>1 mm，持续时间>1 min。所有受检者均排除心肌病、心肌梗死、心房颤动、房室阻滞以及病态窦房结综合征等，同时也剔除影响HRT、HRV检测值的有关因素，如服用影响自主神经的药物及抗心律失常药物等，并排除所选受检者动态心电监测中无单一室性早搏的窦性心律患者，以确保能进行窦性心率震荡分析。组间性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

采用美国GE Marquette动态心电图分析系统，对受检者进行24 h动态心电监测，记录患者24 h的心电图。通过动态心电图分析系统自动识别并结合人机对话分析判断，并去除伪差和干扰。

HRT数值的获得：随机选出符合条件的5次以上单个室性早搏(室性早搏前2个和后20个心搏均为窦性节律)，以确保单次触发事件是真性室性早搏。HRT测定选取震荡发作(TO)和震荡斜率(TS)两个量化指标。TO是指室性早搏后窦性心律加速的总和，而TS是指窦性心律加速后的窦性减速现象，由心率减速的最大斜率来表示。采用Schmidt研究组计算法算出HRT的均值，即TO=(R-R1+R-R2)-(R-R-1+R-R-2)/ (R-R-1+R-R-2)×100%。筛选标准：TO<0(正常)，显示室性早搏后窦性心率出现加速现象；TS>2.5 ms /RR(正常)，显示窦性心率加速后出现减速现象，提示室性早搏后存在HRT现象。反之，TO≥0(异常)，TS≤2.5 ms/RR(异常)，提示室性早搏后HRT现象减弱或消失。

HRV数值的获取：通过动态心电图自动识别24 h正常窦性NN间期(即R-R间期)，剔除早搏前、后的正常窦性心搏间期(联律间期和代偿间歇)，自动算出HRV各项标量。时域指标：正常NN间期的标准差(SDNN)，每5 min NN间期平均值标准差(SDANN)，相邻NN间期差的均方根(rMSSD)，相邻NN间期差值>50 ms的百分数(pNN50)。频域指标：总功率(TP)、低频功率(LF)、高频功率(HF)及低高频比值(LF/HF)。

1.3 统计学处理

2 结果

两组的HRT和HRV数值比较显示：LCHD组HRT指标中的TO值明显高于对照组，而TS值明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。HRV时域指标中的SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50指标值和频域指标中的TP、LF、HF、LF/HF指标值，LCHD组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 隐匿型冠心病组与对照组的心率震荡指标比较

5 讨论

LCHD亦称无症状性冠心病，是冠心病的一种特殊类型，也是一种无临床症状的心肌缺血疾患。患者虽有单纯的冠状动脉硬化，但病变较轻或痛阈值升高以及有较好的侧支循环形成，而多无明显的临床症状。患者在休息时或运动后心电图检查出现阳性表现，因此也被认为是早期冠心病的一种，此类患者存在突然发作心绞痛或心肌梗死的可能，也存在发生心力衰竭或严重心律失常的风险，个别患者还可能出现心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)[4]。由于病情极容易被掩盖而被忽视，因此对此类患者的危险性预后评估显得尤为重要。LCHD患者的高危性，主要表现在自主神经对冠状动脉张力的调节功能紊乱或减弱[5]。心率震荡(HRT)是一次室性早搏后窦性心律先加速后减速的双相式变化现象，是自主神经对内源性刺激所作出的迅速且灵敏的反应。单发室性早搏后的快速调节作用，反映了窦房结的双相变时功能。健康人群或低危患者中存在着典型的HRT现象，而可能突发心梗甚至猝死的高危患者HRT现象明显减弱或消失[6]。自主神经的调节功能与SCD密切相关，HRT现象是目前反映自主神经调节功能最为客观有效的方法之一，HRT参数的异常，客观上反映出心脏性疾患危险度的增加[7]。本研究显示，与对照组比较，LCHD组HRT中的TO值明显升高，TS值明显降低，表明LCHD患者自主神经功能已受损。其机制可能因LCHD患者的心肌长期处于缺血缺氧状态，导致心脏交感神经兴奋性增强，迷走神经张力减小，心率加快，压力感受器敏感性下降，压力反射变钝，致使一次室性早搏后的窦性心率震荡减弱或消失。HRV能够反映心率的快慢差异现象，能分析逐个心动周期的细微时间及其规律的变化，与心脏自主神经功能有关，也是评价机体交感神经和迷走神经张力相互平衡的重要指标之一。HRV的时域指标能较好地反映迷走神经的活动，其中SDNN、rMSSD、pNN50等指标最常用，其数值降低反映迷走神经功能减退。频域指标中的TP是反映总的自主神经张力指标，HF和LF分别反映迷走神经和交感神经张力指标，而LF/HF比值反映了两者的平衡性。本研究结果显示，LCHD组SDNN、rMSSD、pNN50和TP、HF、LF、LF/HF均低于对照组，提示LCHD患者心血管自主神经调节功能受到损害，迷走神经活性的降低减弱了对抗交感神经活动的作用，导致交感神经活动占优势，增加了LCHD的危险性。

表2 隐匿型冠心病组与对照组的心率变异性指标比较

心率震荡和心率变异性均是监测自主神经调节功能的有效手段，具有简单、无创、实用等特点，其中心率震荡尤为敏感，两者合理结合能提高评估的准确性和可靠性。有研究报道，自主神经功能失调与一些心血管疾病的死亡率，尤其是心源性猝死率有关[8]。总之，LCHD患者虽无临床症状，但冠状动脉已轻度病变，心肌细胞长期处于缺血状态，极易突发心血管疾患，本研究结果显示受检LCHD患者HRT和HRV各项指标均有异常，提示存在器质性病变，并可能有猝死风险，故及早诊断并提醒这类患者，以便提前采取干预措施，对预防心源性突发事件具有重要的临床意义。