陈旧性下后侧壁心肌梗死合并左前分支阻滞的心电向量图分析

潘月 潘登 潘二明 赵森

陈旧性下后侧壁心肌梗死合并左前分支阻滞的心电图表现一般都不太典型，因此，国内外均未见相关心电图诊断标准共识;也就是说，心电图一般无法对其作出精准判断，而心电向量图则能弥补心电图在这方面的不足。心电向量图对诊断陈旧性下后侧壁心肌梗死合并左前分支阻滞具有一定优势，而且有国内外均认可的诊断标准。心肌梗死是心脏猝死的高危因素，临床检出意义重大，因此提高心肌梗死诊断的准确性尤为重要，而心电向量图对陈旧性心肌梗死的诊断和鉴别诊断的准确性明显优于心电图，此观点已为国内外学者所认同。陈旧性下后侧壁心肌梗死合并左前分支阻滞较为少见，我们现对三例典型病例进行分析，旨在探讨心电向量图对这类患者的诊断价值及优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院门诊和住院患者中诊断明确的三例有代表性的陈旧性下后侧壁心肌梗死合并左前分支阻滞的心电向量图和心电图病例进行回顾性分析。采用河南华南医电科技有限公司GY-5200型立体心电图仪(彩色版本)，采用Wilson和Frank双导联体系同步采集心电图和心电向量图，先通过立体心电图仪软件进行自动分析，然后再经过人工仔细核对各项数据。

1.2 心电向量图诊断标准

1.2.1 陈旧性下后侧壁心肌梗死的诊断标准 (1) 下壁心肌梗死(F面)的诊断标准：① QRS环起始向量位于左上方，起始向量及环体呈顺钟向运行；② QRS环起始向上(X轴之上)运行时间≥25 ms，起始向上振幅>0.16 mV；③ QRS环左上向量振幅≥0.3 mV；④ QRS环最大向量角<10°；⑤ QRS环起始向上指数>0.15。(2) 后壁心肌梗死(H面)的诊断标准：① QRS环在X轴前的面积>总面积的50%；② 最大向量角>20°；③ 向前向量振幅≥0.5 mV；④ 向前运行时间≥40 ms；⑤ 前向指数>1；⑥ T环前移多>60°。(3) 侧壁心肌梗死(H面及F面)的诊断标准：QRS环起始向右运行时间≥20 ms，起始向右振幅>0.16 mV。

1.2.2 左前分支阻滞的诊断标准 ① 额面QRS环起始向量向下方偏左或偏右，环体呈逆向运行，大部分环体位于左上方，最大向量角多<10°；② 额面QRS环多向左上展开，最大向量多位于左上方，左上象限的面积>总面积的50%，典型者多>60%； 终末向量位于上方偏左或右，部分可伴有轻度的传导延缓；④ QRS环时间多<110 ms。

1.2.3 下壁心肌梗死合并左前分支阻滞的诊断标准 下壁心肌梗死和左前分支阻滞都表现为心电向量图在上下左右方向的改变，因此，当下壁心肌梗死合并左前分支阻滞时，两者在F面都能显示各自的特点，即QRS环的起始向量和离心支表现为下壁心肌梗死的特征，归心支和终末部保持左前分支阻滞的特征。① F面QRS环的起始向量向上移位，起始向上运行时间>25 ms，少数可有较小的向下起始向量(约20 ms)，然后迅速转向上方，QRS环起始向量和离心支呈顺钟向运行，在左上形成较大的凹陷，归心支位于离心支的上方呈逆钟向运行，QRS环的大部分位于左上方，表现为下壁心肌梗死合并左前分支阻滞的特征；② 在心电向量图上，如果F面QRS环起始部符合下壁心肌梗死的改变，即使起始向量向下，也可据此作出下壁心肌梗死的诊断(下壁心肌梗死的范围偏小时，由于左前分支阻滞的影响，额面QRS环的起始向量指向下方偏左或偏右，于是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现r波而无Q波，从而掩盖了下壁心肌梗死的图形)。当下壁心肌梗死和左前分支阻滞并存时，心电向量图的诊断比心电图更准确、快捷[1-3]。

1.3 心电图诊断标准

1.3.1 左前分支阻滞的诊断标准 ① 心电轴左偏在-30°～-90°；② Ⅰ、aVL导联呈qR型，RaVL>RI。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，RaVL>RaVR，SⅢ>SⅡ；③ QRS波群时间<0.11 s。

1.3.2 下壁心肌梗死合并左前分支阻滞的诊断标准 左前分支阻滞时，QRS环起始20 ms向量位于下方偏左或偏右，而下壁心肌梗死时，QRS起始20 ms向量则位于左上方；两者并存时，可共同影响QRS波群的典型表现，下列两点有助于两者并存的诊断：① 左前分支阻滞掩盖下壁心肌梗死(仅累及下壁前部)，具有左前分支阻滞的特点，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，若rⅢ>raVF>rⅡ，Ⅱ导联r波若呈双峰或其前有q波，则提示合并下壁心肌梗死；② 大面积下壁心肌梗死(累及全下壁)掩盖左前分支阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S波不降低(即S波仍较深)，且无终末R波，则提示合并左前分支阻滞。此外，少数左前分支阻滞在V1、V2导联可出现q波，呈qrS型，酷似陈旧性前间壁心肌梗死，但低一肋间描记，q波即可消失[4-6]。

2 结果

三例陈旧性下后侧壁心肌梗死合并左前分支阻滞的典型病例分析如下：

2.1 病例1

2.1.1 临床资料 患者女，66岁。胸闷、喘促、心前区不适20 d，伴活动后加重，出汗，耳鸣，间断性头晕，饮食尚可，睡眠差。就诊时血压：170/110 mmHg。患者口述5年前患心肌梗死，发现高血压10余年。心脏彩超：左心大，左室下后壁中间段运动幅度低平，左心功能降低(收缩+舒张)，二尖瓣中度反流。检验科报告：N-端脑利钠肽前体545.4 pg/mL(0～300 pg/mL)，心肌酶谱均在正常范围。临床诊断：原发性高血压、冠心病、陈旧性心肌梗死、心功能不全。心电向量图和心电图见图1。

2.1.2 心电向量图表现 额面：QRS环起始向量位于右下方，而后转向右上及左上方呈顺钟向运行，离心支呈顺钟向运行，可见一个较大蚀缺，归心支位于离心支的上方呈逆钟向运行，环体绝大部分位于上方，最大向量位于左上(-17°)，终末向量位于右下方。T环位于上方(-89°)，振幅0.13 mV。符合左前分支阻滞伴下壁心肌梗死及ST-T改变的心电向量图特征。

横面：QRS环起始向量位于右后急转右前呈逆钟向运行，环体呈逆钟向运行，最大向量位于左前(69°)，振幅2.27 mV。前向面积占总面积的89%，向前时间48 ms，前向指数7.63，QRS环起始向右运行时间26 ms，起始向右振幅0.16 mV，起始右向指数0.18。T环位于左前方(85°)，振幅0.37 mV。符合后侧壁伴前间壁心肌梗死、左心室肥大及ST-T改变的心电向量图特征。

P环时间120 ms。空间向量振幅2.28 mV。

心电向量图诊断：① 左心房异常；② 陈旧性下后侧壁心肌梗死；③ 左前分支阻滞；④ 陈旧性前间壁心肌梗死；⑤ 左心室肥大伴ST-T改变。

2.1.3 心电图特点 Ⅰ、aVL导联呈qRs型，q波时间0.02 s，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rSr′型，rⅢ>raVF>rⅡ，aVR导联呈rsr′型，心电轴-44°，V1导联呈Rs型，V2、V3导联呈qRs型，V4～V6导联呈Rs型。P波时间120 ms，QRS波群时间110 ms。部分导联ST-T改变。心电图诊断：① 左心房异常；② 左前分支阻滞；③ 提示：陈旧性下后壁心肌梗死；④ 提示：陈旧性前间壁心肌梗死；⑤ 部分导联出现ST-T改变。

2.2 病例2

2.2.1 临床资料 患者男，71岁。胸闷、心前区隐痛10多天，伴活动后加重。患者口述3年前患心肌梗死。心脏彩超：左室壁节段性运动异常(左室下壁运动幅度低平，后壁运动幅度偏低)，二尖瓣轻度反流。检验科报告：心肌酶谱均在正常范围。临床诊断：冠心病、陈旧性心肌梗死。心电向量图和心电图见图2。

2.2.2 心电向量图表现 额面：QRS环起始向量位于右下方，而后转向右上及左上方呈顺钟向运行，离心支呈顺钟向运行，可见一个较大蚀缺，归心支位于离心支的上方呈逆钟向运行，环体绝大部分位于上方，最大向量位于左上(-4°)，终末部位于右上方。T环位于左下方(15°)，呈线形，振幅0.28 mV。符合陈旧性下壁心肌梗死合并左前分支阻滞的心电向量图特征。

横面：QRS环起始向量位于右前呈逆钟向运行，环体呈逆钟向运行，最大向量位于左前(36°)。前向面积占总面积的63%，向前时间52 ms。前向指数1.32，QRS环起始向右运行时间22 ms，起始向右振幅0.06 mV。起始右向指数0.06。T环位于左前方(85°)，振幅0.37 mV。符合后侧壁心肌梗死的心电向量图特征。

心电向量图诊断：① 陈旧性下后侧壁心肌梗死；② 左前分支阻滞。

2.2.3 心电图特点 Ⅰ导联呈Rs型、aVL导联呈qR型，q波时间0.03 s，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，aVR导联呈qr型，心电轴-63°，V1导联呈rs型，V2～V4导联呈RS型，V5～V6导联呈Rs型。下壁导联T波改变。心电图诊断：① 提示：左前分支阻滞；② 提示：陈旧性下壁心肌梗死；③ 下壁导联T波改变。

2.3 病例3

2.3.1 临床资料 患者男，71岁。头晕，胸闷1月余。患者口述8年前患心肌梗死。心脏彩超：左室壁节段性运动异常(左室下壁运动幅度低平)。检验科报告：心肌酶谱均在正常范围。临床诊断：冠心病，陈旧性心肌梗死。心电向量图和心电图见图3。

2.3.2 心电向量图表现 额面：QRS环起始向量位于右下方，而后转向右上及左上方呈顺钟向运行，主环体呈逆钟向运行，归心支位于离心支的上方，离心支可见一个较大蚀缺，环体绝大部分位于上方，最大向量位于左上(-15°)，终末部位于右上方扭曲伴运行缓慢。符合陈旧性下壁心肌梗死合并左前分支阻滞的心电向量图特征。

横面：QRS环起始向量位于右后急转右前，呈逆钟向运行，环体呈逆钟向运行，最大向量位于左前(32°)，振幅1.37 mV。前向面积占总面积的57%，向前时间50 ms，前向指数0.93，QRS环起始向右运行时间30 ms，起始向右振幅0.26 mV，起始右向指数0.22。终末部运行缓慢(76 ms)，在右前方形成扭曲缓慢的附加环。符合后侧壁伴前间壁心肌梗死及完全性右束支阻滞的心电向量图特征。

QRS环总时间168 ms。

心电向量图诊断：① 陈旧性下后侧壁心肌梗死；② 左前分支阻滞；③ 陈旧性前间壁心肌梗死；④ 完全性右束支阻滞。

2.3.3 心电图特点 P-R间期316 ms，P波时间165 ms，Ⅰ、aVL导联呈qRs型，s波宽钝，q波时间0.03 s，Ⅱ导联呈rs型、Ⅲ导联呈rS型、aVF导联呈rSr′型，r′波宽钝，rⅢ>raVF>rⅡ，aVR导联呈rsr′型，r′波宽钝，心电轴-44°，V1导联呈rSR′型，R′波宽钝，V2～V6导联呈qRS型，S波宽钝。QRS波群时间168 ms。心电图诊断：① 左心房异常；② 一度房室阻滞；③ 左前分支阻滞；④ 完全性右束支阻滞；⑤ 提示：陈旧性下后侧壁心肌梗死；⑥ 提示：陈旧性前间壁心肌梗死。

图3 陈旧性下后侧壁心肌梗死合并左前分支阻滞及完全性右束支阻滞

3 讨论

由于陈旧性下后侧壁心肌梗死合并左前分支阻滞时，其心电图表现不典型，部分患者呈左前分支阻滞的图形，也有部分患者呈陈旧性下后侧壁心肌梗死的图形，两者可以互相掩盖。而心电向量图对诊断陈旧性下后侧壁心肌梗死合并左前分支阻滞具有明显优势。

当左前分支阻滞时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，是否存在陈旧性下壁心肌梗死？从心电图上是很难作出正确诊断的。在这种情况下，心电向量图则显示出明显优势。左前分支阻滞和陈旧性下壁心肌梗死在心电图上可以互相掩盖，无法鉴别，容易造成漏诊和误诊。但在心电向量图上，由于陈旧性下壁心肌梗死主要影响QRS环的起始向量及离心支，而左前分支阻滞主要影响QRS环的归心支和终末向量，因此，二者的心电向量图特征可在额面上同时表现出来。如果下壁心肌梗死的范围偏小，由于左前分支阻滞的影响，额面QRS环起始向量位于下方偏左或偏右，致Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现起始r波而无Q波，从而掩盖了陈旧性下壁心肌梗死的图形。但在心电向量图上，如果额面QRS环的起始向量改变符合诊断标准，即使起始向量向下，也可作出正确诊断。当发生陈旧性下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，是否存在左前分支阻滞？从心电图上是很难作出准确判断的，此种情况下，在心电向量图上也可以作出较为明确的诊断。

后壁心肌梗死是指局限于左心室后壁或背面的梗死，临床上较为少见。如合并下壁或侧壁心肌梗死时，诊断后壁心肌梗死的把握较大。后壁心肌发生梗死，其邻近的左心室下壁或侧壁若同时受累，分别称为下后壁或后侧壁心肌梗死。由于正后壁心肌梗死在12导联心电图上无病理性Q波出现，故常常漏诊。左心室后壁在心室激动过程中的除极较晚，产生指向左后上向量。该部发生梗死后，QRS梗死向量指向前方，使QRS环体向前方移位，起始40 ms的向量常位于X轴之前。心电图诊断陈旧性后壁心肌梗死有一定的局限性，而心电向量图在诊断和鉴别诊断陈旧性后壁心肌梗死时明显优于心电图。

在心电向量图上，横面QRS环向前移位尚可见于正常变异、B型右心室肥大、左中隔分支阻滞及肥厚型心肌病等，故在诊断后壁心肌梗死时，应进行鉴别。

① 正常变异(逆钟向转位)：横面QRS环起始向量正常，QRS环体前移，投影在V1、V2导联上可呈高R波，R/S>1，致胸导联呈逆钟向转位，可类似后壁心肌梗死。但是，正常变异的QRS环前移较少，环体一般呈逆钟向运行。横面最大向量角多<20°，向前面积<总面积的50%，起始向右向量振幅<0.16 mV，起始向右运行时间<20 ms，起始右向指数<0.1，向前向量振幅<0.5 mV，向前运行时间<40 ms，T环方位在正常范围。临床上无心肌梗死的症状和体征，可作鉴别。在心电图胸导联上，若出现逆钟向转位时，一般建议做心电向量图进一步明确诊断。② B型右室肥大：B型右室肥大时，横面QRS环大部分位于左前且呈逆钟向运行，与后壁心肌梗死的鉴别有一定困难。B型右室肥大时，横面QRS环的起始向量多位于右前方，主环体位于左前方，位于前方的面积可达70%，酷似后壁心肌梗死。以下几点有助于鉴别：终末向右向量多≥1.0 mV或向右向量大于向左向量，向右向量/向左向量比值≥0.6，QRS环位于右后象限的面积>20%，额面QRS环右下或右上面积>20%，T环多位于左后方且多呈小圆形，后壁心肌梗死时T环多位于前方偏左或偏右。结合病史、体格检查及影像学检查不难作出鉴别。③ 左中隔分支阻滞：由于左中隔支阻滞时，横面QRS环形态与后壁心肌梗死相似，但后者多伴有下壁或侧壁心肌梗死，在额面上QRS环有相应的表现。左中隔支阻滞时，起始向量一般位于左前，起始向右向量减小。T环方位及形态正常。在额面上，QRS环无下壁或侧壁心肌梗死的相应图形，临床上无心肌梗死的病史、症状及体征等，可作鉴别。④ 肥厚型心肌病[1]：肥厚型心肌病的某些病例，由于室间隔非对称性肥厚合并左心室心尖部肥厚，引起空间QRS环向前向量明显增大，使横面QRS环起始向量向右向前明显偏移，而酷似后侧壁心肌梗死。但此型肥厚型心肌病，QRS环的起始向量向右前明显增大，环体宽阔，振幅增大，T环多位于右后方(后壁心肌梗死时T环多位于前方偏右或偏左)，结合临床和影像学往往可以明确诊断。心电图Ⅰ、aVL、V5、V6导联可有深窄的Q波，可伴有左心室肥大的心电图及心电向量图表现，可作鉴别。

本文三例患者最终心电向量图结论与临床诊断相符，如没有心电向量图及心脏彩超的支持，心电图诊断下后侧壁心肌梗死可能会存在较大争议。