青年心肌桥患者动态心电图ST-T变化分析一例

朱江红 陈溶瑾 杜雅琦 杜婧

患者男，20岁，7 d前受凉后出现咳嗽咳痰、头晕症状，1 d前突发阵发性呼吸困难。既往有吸烟史5年，平均5支/d。实验室检查结果：电解质、心肌酶谱、心肌损伤标志物、肝功能、抗链球菌溶血素O、自身免疫抗体均未见明显异常。心脏彩超未见异常。24 h动态心电图(图1)显示，① 窦性心律；② 偶发房性早搏；③ 房性逸搏心律，加速性房性逸搏心律；④ Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段J点上抬0.05～0.2 mV，时见Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联T波低平；⑤ V2～V4导联ST段弓背型抬高0.1～0.3 mV，V1～V4导联T波倒置(冠状T波)，持续1 min后恢复。建议行冠状动脉CTA。结果提示：左冠状动脉边缘支中远段浅心肌桥形成，较深处约2.3 mm，长度约1.7 cm，未见明显斑块形成。

如图1所示，V2～V4导联T波由直立变为倒置，呈双支对称型，V1～V4导联ST段呈弓背形抬高0.1～0.3 mV，Ⅰ、V5、V6导联T波低平。图2为胸导联V2～V4倒置的T波逐渐变为直立，V1～V4导联弓背形的ST段逐渐恢复正常，余导联低平的T波较前有所升高。此异常改变共持续约1 min，提示可疑前间壁存在较严重的心肌缺血，呈一过性、短暂性发作。经询问得知此刻患者有吸烟行为，但无胸闷、胸痛、心悸等不适症状。图3可见Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联T波低平，提示侧壁、下壁短暂性心肌缺血。通过以上动态心电图ST-T改变，推断患者存在冠状动脉狭窄或压迫的可能性较大，结合患者年龄、无高脂血症病史、无冠心病家族史以及相关实验室检查结果，认为其冠状动脉粥样硬化的可能性较小，但不能完全排除，亦不能排除冠脉痉挛、心肌桥、微循环障碍的可能。遂行冠脉CTA检查，提示左冠状动脉边缘支中远段浅心肌桥形成。

讨论本例病案中最具诊断参考价值的一处在于图1中出现的ST-T改变。临床上心肌桥的病例及心肌桥所致的心电图改变并不少见，但可捕捉到图1所示的显著ST-T改变在临床上是不多的。本病例诊断明确且有特定的诱发因素，可为临床判断提供参考。现结合患者的吸烟行为及最终诊断结果，对本病例分析如下：

在正常情况下，冠状动脉主干及其分支走行于心外膜下的脂肪组织中或心外膜下。当冠状动脉主干或其某个分支的某个节段走行于心肌纤维之间、被心肌纤维覆盖时，行走于心肌之间的冠状动脉段被称为“壁冠状动脉”，覆盖其上的心肌纤维被称为“心肌桥”。心脏收缩时，可引起壁冠状动脉狭窄甚至闭塞，导致相应的心肌细胞发生缺血，从而引起胸闷、胸痛等类似心绞痛的症状。

矩形框中可见V1～V4导联ST-T改变

烟草在各类心血管疾病的发生发展中起着重要作用。现有研究表明，烟草中含有4000多种物质，以尼古丁和一氧化碳(CO)的研究较为深入。尼古丁又称烟碱，由吡啶和吡咯烷构成，具有极强的毒性，它通过损伤血管内皮细胞，影响血管内皮氧化应激以及血管平滑肌细胞的增殖和迁移，激发氧化应激，诱发炎症因子的异常表达等，参与到动脉粥样硬化早期的内皮损害直至最终斑块形成的整个发展变化过程中[1]。CO是煤、石油等含矿物质不完全燃烧的产物，机体中存在少量的内源性CO，对心血管系统具有多种保护作用，但过量的外源性CO进入机体后会与血红蛋白及肌红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，对氧气形成强大的竞争性抑制作用，从而减少氧气的有效输送，导致组织细胞缺氧[2]，尤其对于对氧气需求较大的心肌细胞来说，CO造成心肌细胞缺血的特点就显得格外突出了。

本病例中，以患者壁冠状动脉反复受压迫、局部心肌细胞血流灌注量相对不足为生理基础，在吸烟过程中CO竞争性抑制氧气的运输，致使细胞发生明显缺血，从而在心电图上出现显著的损伤性ST段改变及缺血性T波改变。现有的对尼古丁的相关研究不能提示其与本病例ST-T改变的直接相关性；由于目前研究仍未完全明确吸烟对心血管系统的影响，因此亦不能排除烟草中其他物质存在诱发冠状动脉收缩或痉挛的作用。

过去研究认为，在大多数情况下孤立心肌桥属于良性异常，但随着研究的深入，发现其与劳累性心绞痛、急性冠脉综合征、心律失常、晕厥、猝死有关，也可引起不可逆的心肌缺血改变[3]。心肌桥的临床危害[4]主要有两方面：一是直接压迫冠脉引起狭窄，二是其近端冠状动脉继发粥样硬化。目前，心肌桥的主要诊断方法为冠状动脉造影、冠状动脉腔内超声和多普勒、冠状动脉多层螺旋CT成像[5]，但由于上述检查项目价格高、有创等因素而难以在临床普遍开展；而通过动态心电图获取的ST-T动态变化信息，为评估进一步行冠脉造影或CTA检查的必要性提供了可靠依据，尤其对临床有症状而低风险患者的初筛有更大的临床价值。目前，临床上对于心肌桥缺乏有效的治疗手段，而心肌桥本身所致的壁冠状动脉受压是不可控的，因此，防治心肌桥最易并发的冠状动脉粥样硬化就显得尤为重要。尽早明确心肌桥诊断，有助于针对性地控制相关疾病的危险因素，从而有效防治心血管疾病的发生发展。同时，对于心肌桥确诊患者尤其是青年患者而言，了解心肌桥本身可能带来的危害，可以提高自身控制冠心病危险因子的警惕性和治疗依从性。