间断冲洗技术在负压封闭引流技术治疗难愈性创面中应用的临床疗效研究

刘建平，白梅花

（甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050）

随着交通事故和机械等高能量损伤的增多,加上2型糖尿病患者群体越来越庞大,大面积、程度严重的软组织缺损患者数量越来越多,给患者带来沉重的身心痛苦和经济负担[1],而此类创面常常演化为难愈性创面。负压封闭引流技术（Vacuum SealingDrainage,VSD）是一种运用人造高分子泡沫材料及半透性贴膜对创面实施封闭并且进行负压引流的方式[2],我团队自2011年4月—2015年6月在对外伤后难愈性创面患者72例进行清创和抗感染的同时,应用负压封闭引流技术处理创面,待肉芽组织生长到适合植皮的条件后进行手术,最终封闭创面,取得较好的效果,现汇报如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

将2011年4月—2015年6月治疗过难愈性创面的患者72例随机分为实验组和对照组。实验组36例,其中男24例,女12例；年龄 48～70岁,平均年龄（59.6±2.8）岁。对照组 36例,其中男17例,女19例；年龄46～75岁,平均年龄（57.2±3.1）岁。两组均为Ⅲ度创面。

1.2 方法

进行麻醉镇痛后,先收集创面脓性分泌物并送细菌培养,然后剔除坏死、失活组织,根据创面大小和形状设计好VSD敷料（武汉维斯第生物科技有限公司生产）,将剪裁好的VSD敷料覆盖或填充创面,使用75%医用酒精清洁创面周围皮肤,覆盖S&N生物半透薄膜（美国3M公司生产）,覆盖范围应超过创缘3cm以上,将引流管连接负压源,检查创面的密闭性,确保贴膜完全封闭创面（VSD敷料皱缩,触之变硬、变薄）。调整负压压力到-125～-450mmHg之间,将3000ml0.9%的生理盐水袋的输液管与VSD的冲洗管连接,以每分钟4ml的速度对创面进行冲洗和引流。实验组每天间歇性冲洗3次,每次持续1.5小时,对照组每天不间断冲洗。VSD放置吸引冲洗周期为5～7天,拆除VSD装置后观察创面情况,适时（假如肉芽组织新鲜并且丰满、无可疑分泌物、前一次分泌物细菌培养阴性）行植皮手术封闭创面；如少数创面分泌物多或创面较大、较深,肉芽组织菲薄、创面填充不满意,可以再次更换VSD海绵状护创材料及贴膜,再延续治疗一个甚至更多的周期,直至肉芽组织生长丰厚为止。

1.3 疗效判定标准

观察指标：每位患者在接受治疗后需隔天观察,直至创面完全愈合。在接受治疗后第7天、第14天、第21天和痊愈当天,主要观察治疗前后肉芽组织的表象（如呈细颗粒状,鲜红色,柔软湿润）和填补创口程度及临床相关指标血常规、尿常规、尿HCG、肝肾功能、血糖等数据,观察创面愈合率和完全愈合时间。

评价标准：主要疗效指标为创面100%愈合时间。根据治疗指数分痊愈、显效、有效及无效。 治疗指数=（治疗前面积-治疗后面积）/治疗前面积×100%。痊愈：（1）感觉良好,无疼痛及轻微功能障碍。（2）全部或绝大部分伤口得到封闭,有少量瘢痕存在,治疗指数≥90%。显效：（1）有轻微不适,不影响日常生活。（2）60%≤治疗指数＜90%。有效：（1）症状存在,但有所减轻。（2）20%≤治疗指数＜60%。（3）伤口面积缩小,渗出物减少,感染及坏死组织清理彻底,新生组织明显。无效：（1）不适症状没有减轻。（2）治疗指数＜20%,渗出物没有减少,感染及坏死组织仍大量存在,新生组织不明显,病情逐渐恶化,最终导致肢体坏死,甚至死亡。总有效=（痊愈人数+显效人数+有效人数）/总人数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

实验组临床疗效与对照组比较,差异有统计学意义（P＜0.05）,见表 1。

表1 实验组与对照组疗效比较[n（%）]

2.2 疗效显现时间

两组患者治疗后各阶段（有效、显效、痊愈）所需时间比较,差异有统计学意义（P＜0.05）,见表 2。

表2 实验组与对照组疗效显现时间比较（±s，d）

表2 实验组与对照组疗效显现时间比较（±s，d）

组别实验组对照组例数36 36 t P--痊愈24±5.3 28±2.7 5.26＜0.05显效9±2.5 11±3.2 7.38＜0.05有效5±1.8 6±2.4 4.85＜0.05

3 讨论

（1）多种外部因素引起软组织损伤、感染、继发坏死,如果不及时治疗,将会演化为难愈性创面,并进一步使患者的整体状况恶化[3],甚至危及生命。难愈性创面是指在预期的时间内不能正常愈合的创面,与发病部位的血供、微环境状况及患者自身的身体状况有关[4],主要在于创面局部缺乏良好的血液供应,新生血管产生困难、稀少,反复炎性刺激,造成纤维组织过度增生,瘢痕组织形成,皮肤和皮下组织萎缩[5]。近年来,负压封闭引流技术逐渐被认可,成为治疗各种软组织损伤后感染的常规手段[6-7],它可以及时清除创面的渗出液,破坏细菌赖以生存、繁殖的微环境,使细菌数量及浓度大大降低,又可快速启动肉芽组织生成机制,使伤口向健康、正常的方向发展,加上外科手术的介入,明显缩短创面愈合时间[8]。VSD可以使创面全面、充分引流,而且具有很强的吸附分泌物的特性,它是一种无免疫活性、无刺激、耐腐蚀、质地柔软的白色海绵状医用材料,外层是由聚氨酯和丙烯酸合成材质的半透性粘贴薄膜,这种膜具有分子阀门效应[9],易于粘贴,无过敏原性,且保持了透水透湿性[10]。

（2）现在VSD通常的使用方法是持续冲洗引流,吴希林等[9]认为持续冲洗有助于即时清除并带走渗液中不利于伤口愈合的细胞因子和酶类等物质。徐建桥等[10]研究报道称,持续负压引流有诸多优越性。①能使创面上的渗液、毒素等有害物质被及时清除,具有高效、全方位、“零积聚”的优势,从而保证引流的高效性、彻底性,破坏细菌赖以滋生的环境,降低细菌的生存数量、繁殖速度和机体对毒素的吸收量,改善局部微环境,有利于控制感染,减少患者毒血症的发生率。②VSD是在一个相对密闭的系统内进行工作,生物贴膜具有良好的透气、排湿、透氧性能,封闭的环境可有效防止外界细菌的入侵,减少交叉感染的可能性,大大减少了抗生素的使用。③研究表明,一定范围的负压可以有效诱导毛细血管增生,同时可以为创面的血液流动提供持续的辅助动力,良好的血运可以带来氧气和营养物质,为肉芽组织快速和良好生长提供保障。

（3）我们在应用VSD对创面进行治疗的过程中,改进冲洗方式为间断冲洗,取得了非常满意的疗效,实验组的疗效和疗效显现时间明显优于对照组（P＜0.05）。经过反复研究、分析,我们发现间断冲洗的优越性在于既保证了引流通畅,又保证了创面的湿润,尤其是较大程度地保留了有利于创面愈合的细胞因子,如血小板衍化生长因子、胰岛素样生长因子-1、表皮细胞生长因子、转化生长因子-β等。外层聚氨酯和丙烯酸构成的生物透性薄膜使创面保持相对的封闭性,隔绝外界的污染。一方面,间断冲洗引起负压条件在一定范围内有规律性地上下波动,这样更有利于诱导新生毛细血管的生成；另一方面,对创面间断冲洗,可以使抑制创面愈合的细胞因子适量减少,促进创面愈合的细胞因子适度保留,让创面愈合的微观环境更加趋于合理化,最终达到让创面快速愈合的目的。由于持续冲洗的引流量过大,在创面上保留下来的细胞因子数量过少,浓度过低,不足以或仅少量诱导创面肉芽组织的新生；创面的压力持续恒定不变或仅有少量轻微变化,不足以诱导新生毛细血管的生成,因而导致创面愈合速度减慢。

综上所述,负压封闭间断引流技术不仅保护创面、清洁创面,还提高了创面的愈合率,缩短了创面的愈合时间,疗效显著。