我国个人商业健康保险市场风险与保险原则问题的分析

程亮

【摘 要】近些年来，随着中国经济快速增长，城乡居民物质生活条件明显改善，人们在充分享受现代社会发展成果的带来的当前美好生活的同时，对今后短期和长期工作生活中可能遭遇的各类意外和风险也格外关注，并积极借助商业保险工具加以防范。在我国，个人商业健康保险是上世纪90年代初期逐渐发展起来的，现已颇具规模，在公众日常社会生活中发挥着风险管理保障作用，在整体国民经济发展中扮演社会稳定器角色，具有广阔的发展前景。本文对个人商业健康保险市场中的风险与风险管理、人身保险原则及其实际应用情况做简要分析，希望在优化行业市场环境，促进行业服务提升方面发挥积极作用。

【关键词】风险管理；健康保险；商业保险；保险原则

近年来，随着改革开放政策实施力度的不断加大，中国经济健康快速发展，经济规模稳居世界第二大经济体位置，经济质量实现由低端、低附加值向高端、高附加值的模式转变，效果初步显现。在此背景下，作为经济发展情况晴雨表的金融市场也迎来了前所未有的发展机遇，特别是个人商业化健康保险市场，紧紧围绕国家长远社会保险体系发展战略之需，努力打造大范围、多层次、立体化、广覆盖的商业保险服务平台，与现有社保服务体系相配套，缓解社保体系现行支付压力，引导公众转变观念，将个人工作生活中的风险保障由被动等待的心理状态转变为借助商业保险服务平台，实现自主风险管理和服务选择的状态，很大程度上化解了各類社会风险和矛盾，对于缓解人口老龄化问题和人口结构不合理问题带来的负面影响，具有重要作用。但是，从微观市场实践层面看，个人健康保险市场运作过程中，还存在着诸多现实问题，在一定程度上制约了健康保险的充分发展。下面对我国健康保险领域的风险管理及保险原则方面的问题作初步分析，并提出相关解决建议。

一、风险与保险的相互关系

（一）狭义风险与广义风险

风险存在于人们的社会实践活动中，离开了社会实践风险也就失去了其依附的主体。

风险具有静态性和动态性两方面特征。静态性指风险无时无刻不存在于人们的日常生活和社会实践中，这种存在不以人以意志为转移，具有客观性和普遍性，它存在期间，对人们没有形成直接利益得失，这就是风险的静态性的一面。风险的动态性是指风险不是静止不动的，其大小、多少及分布情况是随时会发生变化的，特别是风险引发风险事件发生时，风险完成了由静态到动态的过程转变，此时，也是人们直接对风险形成感知的阶段。

根据风险事件发生时对人们造成影响的不同性质，可以将风险划分为狭义风险和广义风险。狭义风险，更强调风险事件发生时的损害性。也就是，说此类风险事件一旦发生，一定会给风险主体带来客观上的经济损失，或者人休健康和安全方面的负面伤害，不可能没有损失发性，更不会带来积极正面的影响。这种风险，也是保险学中研究的风险。对应地，广义风险指那些风险事件发生时，能给人们带来收益的风险。比如：人们通过购买金融产品进行投资时，随着市场行情的变化，有可能赚钱，也也有可能赔钱，这类风险具有投机性，风险学中称之为广义风险。

（二）风险管控技术

对于狭义的风险，为了避免或减少风险事件发生时带来的损失，人们结合在长期社会实践活动中积累的经验，梳理出了对其进行管理和处置的通用方法和措施，取得了很好的风险防控效果。首先，是风险管理的问题。指人们依据风险特征及分布情况，借助已有的物质资源条件，结合预期风险防控目标，对风险进行阶段性识别跟踪和结果评测，从而达到风险控制目的。一般来说，整个风险管理过程可以分为四个阶段：识别、分析、处置和评测。各个环节前后关联，既是后者的输入条件，又是前者的输出结构，形成一个闭合链路。

风险管理的逻辑框架清楚后，就到了风险管理的实践环节，它包括两种基本的技术处理模式：控制型处理和财务型处理。控制型模式的基本考虑是在风险及风险事件的不同阶段，主动采取措施，力争从根本上消除风险，最大程度地减少风险损失。财务型模式核心思想是承认风险和风险事件的存在性和危害性，也充分认识到风险事件发生的不定性，然后通过适当的财务资金安排，对可能的风险事件结果进行提前做出补偿，以保障人们的经济和社会生活正常稳定运转。

（三）保险的风险学含义及特征

风险管理是一个全局性概念，更强调理论性和抽象性。而保险则是对实现生活中与人们工作生活密切相关的风险进行有效管理的一个具体实践，是风险管理科学的一个实际应用。因此，二者既有联系，又有一定的区别，相互支撑、相互印证、并行推进。

从概念上看，保险是一种社会契约关系，是在政府制定的规则框架内，由运营者与消费者共同确认的社会服务保障协议，既具有商业化行为特点，又具有社会化和公益性活动性质，是市场行为和政府意志的统一体，广义上看，保险合同具有经济性、制定性、互利性和保障性特点。

二、人身健康保险中的基本原则

健康保险是风险管理理念在社会实践中的真实应用，是对人们寿命和身体风险的防范处置措施，它借助大数据样本空间的分散性和差异性，将个体人身健康风险直接转移到商业保险公司，间接转移到社会公众群体。比如，财财务型控制技术中，投保人将人身健康风险损失，通过向保险人定期缴纳保险费用，将个人风险转嫁给保险人，而保险人则借助集中后的资源，基于统计分析学规律，实现风险分摊。

健康保险从业实践中，最重要和最常用的保险原则有三个，分别是保险利益原则、最大诚信原则以及近因原则。

（一）保险利益原则

从风险和保险的起源上看，基本质上是提供个体或组织机构利益的保护，需要投入和消耗各种社会资源，因此，不难看出，保险业务特别是商业保险行为，不可能是无偿的社会救助行为，而必然是有投入、产出和回报的社会有偿服务行为，也就是，一定会涉及到相关参与方的利益分配关系，没有利益的得到，也就不可能实现利益的维护和再分配。这就是保险学中的保险利益原则的内在含义。

具体而言，保险利益是指投保人或被保险人在保险标的上必须具有合法利益，利益的产生以保险标的完好状态存在为前提，如果保险标的消失或损坏，则保险利益同步中断，保险合同不再有效。这里的利益，强调必须是合法利益。保险利益具有三个基本性质：合法性、确定性、经济性。

（二）最大诚信原则

保险业务实践中，保险人、投保人与被保险人是最大的利益相关方，其中，保险人是一方面，投保人与被保险人是一方，理论上，双方应该在相互充分了解和信任的基础上，建立保险契约关系。但是，现实中恰恰相反，双方绝大多数情况下处于信息不对称状态。保险人不可能掌握另一方投保前全部的生活经历和健康记录，只能以投保方提供的信息为参考，同样，投保方也不可能完全了解保险人提供的保险合同中条款的真实准确含义，但又无力改变，只能接受。这种情况下，为保证保险业务活动的开展，需要双方均在彼此诚信的基础上确定合同关系，双方都要坚持向对方如实告知所需信息的原则，保险学上称为最大诚信原则。

（三）近因原则

很明显，对于投保人和被保险人而言，购买健康保险产品服务的目的是在健康风险事件发生是，能够得到保险公司的经济补偿，以小投入换取高回报；而对对保险公司而言，一定是在应该赔付的条件下才赔付，因为赔付意味着财富的支出。那么，如何对双方都公平呢？保险学中规定了一条准则：近因原则。核心思想是，保险事件的发生是由于约定风险造成的，而不是约定之外的风险事件造成的。也就是说，损失的形成必须与风险事故的发生有直接和必然的关系，这是保险人履行经济赔付的前提。

三、健康保险市场中保险原则履行的基本情况分析

在我国健康保险从业实践中，三项保险原则的履行情况总体是上好的。但由于政策规范的不严密，商业保险公司的利益驱动，以及投保人、被保险人客观和主观上的认识问题，也经常出现与三项原则要求相背离的情况，引发合同纠纷，甚至双方诉诸公堂，通过法律途径寻求解决办法。

（一）保险利益原则方面，总体执行情况比较好，很少出现规定不允许的情况。保险法规定，投保人对下列对象具人保险利益：本人；配偶、子女、父母；前项以外与投保人有抚养、赡养、或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；与投保人有劳动关系的劳动者。投保人为被保险人投保，必须经过被保险人同意。此外，订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。这个规定，内容和关系非常明确，商业保险公司在业务实践中便于审查，对于不符合法定保险利益关系的投保需求者不予通过。

（二）最大诚信原则方面，从实践中的统计数字看，最容易出现违反原则投保的情况。比如：投保人和被保险人一方，隐瞒病史投保、带病投保、虚假身份信息投保经常出现。保险公司一方，夸大产品功能、合同条款预留陷阱、理赔时设置障碍等情况，也很常见。相对而言，保险公司违反最大诚信原则的情况有限，它毕竟是站在提供公共服务的位置上，容易执行公众和政府监督。投保人一方违反最大诚信原则的情况有两类，一类是投保人和被保险人串通，故意以欺骗手段投保，从而达到非法风险转移目的。另一类是保险销售人员为了达成业绩目标，不严格审查，甚至与投保方相互勾结，虚假投保。无论哪种情况，即使投保成功，也为后续保险理赔阶段埋下隐患，受害者必定是作假者本人。

（三）近因原则方面，主要发性的保险理赔阶段，这方面产生的分歧数量也很多，是健康保险业务实践中最为多发的一种情况，也是很多公众对保险产品服务不信任的重要原因之一。同前两项原则情况相比，近因原则有其特殊性和复杂性，无论是保险公司提出拒赔，还是投保人、被保险人提出赔付诉求，都有一定的合理性，因为很多情况下，判断是否为近因关系，确实有难度。比如：被保险人因病手术致死，理赔判定过程中，存在很多不确定的环节，复杂度比较高。

（四）应该说，健康保险业务开展过程中，不出现问题或分歧是不可能的，现实不可能与理想状况相吻合。这要求政府监管部门加强管理，提高政策制定执行水平，商业保险公司坚持经济效益和社会效益并重，担负起肩负的社会责任和政府赋予的公益性功能，为市场提供优质产品和服务，公众群体也要加强自律，提高自身修养，按市场规律和要求选择产品服务。只有这样，才能齐抓共管，形成合力，形成良性循环互动，切实提高我国健康保险市场综合服务水平。

四、结束语

在我国，商业健康保险市场有着特殊的重要意义，它所提供的产品和服务不是简单的商业化行为，也不是类似普通商品那样的短暂消费过程，而是承载着人类文明的思想和社会进步的结果，关系到中国社会从富裕走向强盛的过程中，是否能够走得坚实有力，走得从容不迫。发展好、管理好、应用好这个平台，政府主管部门、商业保险机构和消费者个人都是参与者和受益者，都有责任和义务共同推进构建我国高效社会保障体系，增强全民健康风险防范意识，保证公众全生命周期中生活满意度和社会和谐度。

【参考文献】

[1] 赵正堂.保险学[M].上海：华东师范大学出版社，2014.

[2] 北京保险行业协会.人身保险新型产品基礎知识及实务[M].北京：光明日报出版社，2015.