目标式护理模式在慢阻肺急性加重期患者体外膈肌起搏器辅助治疗中的应用效果

代妍　刘运秋　勾海超

[摘要] 目的 探讨在慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者体外膈肌起搏器（EDP）辅助治疗中目标式护理模式的应用效果。 方法 选择2015年3月～2017年4月唐山市开滦总医院收治拟行EDP的AECOPD患者的200例，按照随机数字表法分为目标组（n = 100，實施常规护理+目标式护理）与常规组（n = 100，实施常规护理）。比较两组负性情绪、慢阻肺症状评分（CAT）和运动耐力、肺功能指标变化和满意度情况。 结果 实施后两组焦虑、抑郁、CAT评分均低于实施前（P < 0.05），且目标组评分均低于常规组（P < 0.05）；实施后两组6分钟步行距离（6MWT）、第1秒呼吸末容积（FEV1）和用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）均高于实施前（P < 0.05），且目标组均高于常规组（P < 0.05）；两组满意度及优良率差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 对AECOPD患者采用EDP中配合给予目标式护理模式能够缓解负性情绪，改善症状、运动耐力和肺功能，提升护理满意度。

[关键词] 慢性阻塞性肺病；体外膈肌起搏器；目标式护理模式；负性情绪；运动耐力；肺功能

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（a）-0156-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of target nursing mode in adjuvant therapy of EDP in AECOPD patients. Methods From March 2015 to April 2017， in Kailuan General Hospital， 200 AECOPD patients undergoing EDP therapy were selected， according to random number table， they were divided into target group （n = 100， given routine nursing and nursing target） and convention group （n = 100， given routine nursing）. The negative emotional scores， chronic obstructive pulmonary symptom score （CAT）， exercise endurance， and lung function indexes and the degree of satisfaction were compared. Results After implementation， the scores of anxiety and depression， CAT in two groups were lower than those before implementation （P < 0.05）， and these in the target group were lower than those in the routine group （P < 0.05）. After implementation， the 6 min walking distance （6MWT）， the respiratory volume （FEV1） and forced expiratory volume （FEV1/FVC） in two groups were higher than those before implementation （P < 0.05）， these in the target group were higher than those in the convention group （P < 0.05）. The satisfaction and the good rate in two groups were compared， the difference was not statistically significant （P < 0.05）. Conclusion In the process of EDP assisted treatment， the AECOPD targeted nursing mode can significantly relieve negative emotions， improve clinical symptoms， exercise endurance and lung function， and enhance nursing satisfaction.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Extracorporeal diaphragm pacemaker； Target nursing mode； Negative emotions； Exercise endurance； Pulmonary function

慢性阻塞性肺病（COPD）是呼吸系统的常见病，以不完全可逆气流受限为主要特点。据调查资料显示[1]，超过40岁的居民中COPD的发病率高达9.9%，总病例数多大4300万人，每分钟有2.5人死于该病，危害严重。体外膈肌起搏器（EDP）辅助治疗是COPD急性加重期（AECOPD）患者常用的手段，能够通过个神经电刺激技术增强膈肌收缩力促进康复[2-3]。但是护理人员还需要配合给予其全面、科学的护理操作，以避免出现严重的负性情绪中断EPD治疗进程，甚至影响疗效[4]。目标式护理模式是指根据循证资料设定护理目标，并制订以结局为导向的护理对策[5]，在EDP辅助治疗的AECOPD患者中的操作方法及应用效果鲜有报道。鉴于此，本研究选择200例患者分组后分别给予常规护理和目标式护理，旨在探讨目标式护理模式的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月～2017年4月唐山市开滦总医院收治拟行EDP的AECOPD患者的200例，按照随机数字表法分为常规组和目标组。常规组100例患者中男55例，女45例；年龄52～87岁，平均（67.8±5.4）岁；COPD病史6个月～5年，平均（2.6±0.5）年，本次加重病程1～7 d，平均（3.5±1.1）d。目标组100例患者中男57例，女43例；年龄52～88岁，平均（68.1±5.5）岁；COPD病史6个月～5年，平均（2.7±0.5）年；本次加重病程1～7 d，平均（3.3±1.0）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①均符合中华医学会呼吸病学分会提出的AECOPD诊断标准[6]；②均符合EDP辅助治疗指征，且接受EDP治疗。

排除标准：①合并其他类型呼吸系统疾病者，如肺结核、肺癌等；②存在病毒感染者，如乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等；③合并精神障碍者，如精神分裂症、躁郁症者；④存在COPD相关并发症者，如酸中毒、心血管疾病者；⑤由于骨折长期卧床，或存在其他影响行走能力的疾病者。

1.2 方法

两组均干预1个月。

常规组实施常规护理，具体包括：①遵医嘱给予药物治疗；②定时观察患者的病情变化；③做好护理文书记录工作；④保持病房环境和卫生；⑤准确回答患者本人及家属的问题；⑥协同临床医生提醒患者完成相关检查。

目标组在常规护理的基础上实施目标式护理模式，首先组织科室所有护理人员寻求证据支持，探讨当前AECOPD患者实施EDP辅助治疗过程中存在的问题，结果发现部分患者负性情绪严重、临床症状、运动耐力和肺功能均有待进一步改善、护理品质有待提升，制订措施：①缓解负性情绪：在入院时对患者的性格特征进行了解，包括内向、外向、悲观、活泼、积极、消极等，并在每天早上和下午固定时间对患者的负性情绪状态进行评估，根据严重程度分为红色、黄色和蓝色3个等级，蓝色表示轻微负性情绪，通过言语、微笑等方式缓解负性情绪；黄色表示中度负性情绪，若患者相对内向，需要在适当时候附和使其得到认同感，同时提醒家属多陪伴、多引导；若患者相对外向，则可通过详细讲解病情、治疗方式、预期效果等缓解负性情绪；红色表示负性情绪严重，则需要在上述方法的基础上另在病房录制轻松搞笑的小视频播放，并开展以“关爱·理解”“倾诉和沟通”等为主题的活动；②控制临床症状：在实施前对患者的症状进行量化，COPD症状评分（CAT）总分为5～40分，将评分≤20分、>20～30分、>30分者分别记为轻度、中度和重度症状，轻度症状者加强健康教育；中度症状者在此基础上组织专家宣教会，由医院著名专家讲解控制症状的方法；重度症状者开展“一对一”病情控制技巧培训，如排痰技巧、营养支持、EDP保养、维护和运行控制等；③改善运动耐力和肺功能：首先指导患者进行肢体训练，缓慢抬腿、伸懒腰、扭动肢体、伸展胳膊等，每天晨起在空气新鲜的公园尽可能快的走路10 min，并逐渐延长锻炼时间，然后鼓励患者慢跑，进行吸气、吐气训练；④提升护理品质：对护理人员加强业务技能培训和考核，并将患者的满意度评价纳入考核指标，对于考核不合格者，给予一定处罚；对于工作经验不足者，开展“一帮一”活动，由工作经验丰富的护理人员帮助其提升业务能力；最后鼓励护理人员积极涉略最新的相关报道，积极提出工作上的可行性建议，改进工作效率。

1.3 观察指标

以实施前后两组负性情绪变化、CAT评分和运动耐力变化、肺功能指标变化和满意度评分为观察指标，①负性情绪：分别借助焦虑、抑郁评分量表[7-8]对负性情绪量化评定，每个量表共包含20个问题（均为1～4分），评分越高负性情绪越严重；②CAT评分[9]：包括咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、日常活动、外出、睡眠、精力共8项问题，每项问题均由1～5分表示负面影响由轻到重，总分为8～40分，评分越高认为COPD症状越严重；③运动耐力[10]：采用6分钟步行距离（6MWT）衡量：让患者在6 min内尽可能快地在平直的长廊上行走，记录行走的距离；④肺功能指标：包括第1秒呼吸末容积（FEV1）和用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC），均采用肺功能测量仪测定；⑤满意度：总分为0～100分，分别将评分≥95分、80～<95分、60～<80分、<60分者记为优、良、可、差[11]，统计优良率（优和良例数的构成比总和）。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；等级资料，采用非参秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 负性情绪变化

实施前两组焦虑和抑郁评分差异无统计学意义（P > 0.05），实施后两组焦虑、抑郁评分均低于实施前，且目标组评分均低于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 CAT評分和6MWT变化

实施前2组CAT评分和6MWT差异无统计学意义（P > 0.05），实施后两组CAT评分均低于实施前（P < 0.05），6MWT均高于实施前（P < 0.05），且实施后两组差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 肺功能指标变化

实施前两组FEV1和FEV1/FVC差异无统计学意义（P > 0.05），实施后两组FEV1和FEV1/FVC均高于实施前，且目标组数据均高于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 满意度情况

目标组和常规组对护理服务的满意度和优良率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

目前AECOPD的发生机制尚未完全阐述清楚，但是对人类的健康和生命安全危害极大。近年来研究证实[12-14]，AECOPD的发生可受到个人易感因素和环境因素共两个方面的影响，其中个人易感因素起主要调控作用，但是环境因素对该病发生的促进作用也不容忽视。常见的影响AECOPD发生的环境因素包括烟雾、工业废气、室内污染气体和过敏原等，并且此类患者如果在出院后再次受到上述因素的刺激，很有可能表现出AECOPD症状，需要积极采取有效措施控制临床症状[15-18]。AECOPD患者膈肌功能较差，肺功能也受到了严重的影响，运动耐力显著降低，虽然给予EDP能够有效改善上述现象，但配合给予全面、科学的护理服务至关重要。

本研究发现，实施后目标组患者焦虑、抑郁负性情绪评分均远低于实施前和常规组实施后（P < 0.05），且CAT评分和6MWT数据也均明显优于本组内实施前和常规组实施后（P < 0.05），提示对EDP辅助治疗的AECOPD患者给予目标式护理干预能够显著控制负性情绪和临床症状，改善运动耐力。常规护理操作中虽然能够确保满足患者的基本照护需求，但是该护理服务措施并不具有针对性，且很容易忽略患者的心理状态和情绪变化，并且在运动锻炼方面的干预操作也缺乏系统化和科学化，力度较弱，因而很难达到理想地控制临床症状、改善运动耐力的目的。目标式护理干预在EDP辅助治疗的AECOPD患者中应用能够通过循证资料支持指明强化护理措施的方向，并且根据患者的性格特征、负性情绪评分和临床症状评分情况实施针对性较强的、个体化的护理服务，因而对负性情绪、临床症状和运动耐力的改善作用均更为显著。

此外，本研究发现，实施后目标组肺功能指标均明显优于本组内实施前和常规组实施后（P < 0.05），且目标组对护理服务的满意度及优良率也优于常规组（P < 0.05），提示在EDP辅助治疗AECOPD患者的过程中目标式护理干预相较于常规护理还能够显著改善肺功能，提升护理服务质量。目标式护理模式在AECOPD患者中应用首先设置改善肺功能、提升护理品质的目标，然后根据目标制定护理干预策略，有证可循，有据可依，因而作用效果也更理想，优势也明显优于常规护理[19]。研究表明，在AECOPD患者实施EDP辅助治疗的过程中，以结局为依托的护理干预方案能够有效避免常规护理服务的盲目性，还可为患者建立心理激励机制，成为患者改善康复治疗依从性和配合度的压力源，从而能够保证积极改善肺功能指标，提升护理服务质量[20]。由此可知，目标式护理模式在AECOPD患者EDP辅助治疗的过程中应用成效更佳。

综上所述，推荐在COPD患者EDP辅助治疗过程中引入目标式护理模式，针对当前护理中存在的问题寻找证据支持并制订改进的目标，根据设定的目标制订并贯彻落实操作方案，有助于积极缓解负性情绪，控制临床症状，改善运动耐力和肺功能，无疑是一种理想的护理方案，是护理品质提升和患者满意度改善的重要措施。

[参考文献]

[1] 邢晓莉，黄少祥.无创呼吸机联合体外膈肌起搏器对COPD稳定期合并慢性呼吸衰竭患者的疗效观察[J].重庆医学，2017，46（16）：2276-2278.

[2] Zettervall SL，Soden PA，Shean KE，et al. Early extubation reduces respiratory complications and hospital length of stay following repair of abdominal aortic aneurysms [J]. J Vasc Surg，2017，65（1）：58-64.

[3] 陈芳玮.慢阻肺急性期患者住院期间肺康复治疗的应用[J].中国当代医药，2017，24（22）：20-23.

[4] 黄晓芸，庄振中，江意春，等.体外膈肌起搏器在慢性心衰患者治疗中的作用[J].中国医学物理学杂志，2017，34（1）：84-88.

[5] 王莉.精神分裂症康复期患者采取目标性护理模式的效果观察[J].吉林医学，2012，33（31）：6917-6919.

[6] 白澎，孙永昌.北京市社区慢性阻塞性肺疾病流行病学及认知情况调查[A].全国慢性阻塞性肺疾病学术会议[C].2013.

[7] Bellack AS，Lombardo TW. Behavioral theories and treatment of anxiety [M]. New York：Springer US，1984.

[8] Zung WW. Self-rating depression scale [M]. New York：Springer，2011.

[9] 熊小明，童国强，吴健卫，等.慢性阻塞性肺疾病患者mMRC症状评估与CAT症状评分对病情严重程度评估差异的研究[J].实用医学杂志，2014，30（1）：25-27.

[10] 张劭夫.六分钟行走试验：运动耐力评价的方法及临床意义[J].中国组织工程研究，2011，15（5）：894-897.

[11] 王吉善，陈晓红，王圣友，等.住院患者服务满意度调查与分析[J].中国护理管理，2014，14（9）：897-900.

[12] 郭安，汪群智.社区获得性铜绿假单胞菌感染诱发慢性阻塞性肺疾病急性加重的危险因素[J].中华老年医学杂志，2017，36（8）：128-130.

[13] 李有霞，郑则广，刘妮，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重伴肺动脉栓塞的危险因素分析[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：298-303.

[14] 赵莹，唐文慧，韩丽丽，等.慢性阻塞性肺疾病患者吸烟和戒烟状况初析[J].首都医科大学学报，2016，37（5）：579-582.

[15] Mantero M，Aliberti S，Azzari C，et al. Role of Streptococcus pneumoniae infection in chronic obstructive pulmonary disease patients in Italy [J]. Ther Adv Respir Dis，2017， 11（10）：403-407.

[16] 沈丹，江德鹏，蒋幼凡.未吸烟人群慢性阻塞性肺疾病与肺癌危险关系的系统评价[J].重庆医科大学学报，2016， 41（4）：360-363.

[17] 黄斌，杨增荣，白桦，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征血栓前状态危险因素分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2017，16（5）：469-473.

[18] Khan DM，Ullah A，Randhawa FA，et al. Role of Vitamin D in reducing number of acute exacerbations in Chronic Obstructive Pulmonary Disease（COPD）patients [J]. Pak J Med Sci，2017，33（3）：610-614.

[19] 張艳梅，张淑玲，汪凤兰，等.以护理结局指标评价老年肺炎的中西医结合护理效果[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16（4）：645-647.

[20] 李敏捷，吕宏梅，罗艳虹，等.慢性阻塞性肺疾病患者报告临床结局量表的条目筛选[J].中国呼吸与危重监护杂志，2016，15（2）：105-108.

（收稿日期：2017-12-18 本文编辑：苏 畅）