医院风险管理的实践与解决路径

2018-09-03周蔚胡平玲梁耀泽

中国医药导报 2018年13期

周蔚　胡平玲　梁耀泽

[摘要] 医院风险管理是研究医疗服务过程中潜在风险环节，降低不确定因素，减少差错，保障安全的管理过程。通过总结国内外风险管理经验和不足，结合医院在门诊危急值通报、术前病情评估、手术患者转运交接、手术部位标识、手术安全核查等高风险流程的风险管理实践，对医院风险管理提出解决路径。医疗风险管理要从决策层、管理层和执行层建立全面风险管理体系，基于关键质量指标的评估和监测，通过风险识别、风险评估、风险控制和风险追踪，应用质量管理方法和工具，降低潜在风险事件的发生率，保障患者安全，构建全面、长效、持续改进的医院质量管理体系。

[关键词] 风险管理；围术期；安全失效模式；效应分析

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（a）-0151-05

[Abstract] Hospital risk management is a managerial process which studies potential risk links during medical service， reduces uncertain factors and minimizes malpractice， so as to ensure the quality of medical care. Through summarizing experience and shortages of risk management at home and abroad， as well as integrating risk management practice in outpatients′ critical value notification， preoperative condition assessment， surgical patient transfer， surgical site identification， surgical safety verification， and other high risk procedures， the solutions and suggestions of risk management are conducted. More importantly， medical risk management needs to establish a comprehensive risk management system from the decision-making level， manager and executive level. Based on the evaluations of key quality assessment and surveillance， by utilizing the skills of risk identification， risk assessment， risk control and risk tracking， as well as applying medical quality management methods and tools， the optimal goal of this research is to ensure patients′ safety， build a comprehensive， long-term， continuously improving hospital quality management system.

[Key words] Risk management； Critical value； Failure mode effects； Safety analysis

医院风险是在医疗服务和管理过程中，可能发生的与预期目标存在差异的结果，既影响患者安全，也给医院带来人力、物力等消耗[1]。医疗行业属于高技术、高风险、相对封闭的领域，医疗照护行为由高深的技术和复杂的流程互动建构而成，客观上任何医疗行为都存在着医疗损害的风险，再加上不良事件难以主动暴露，规避医疗风险是卫生领域亟待解决和重点关注的难题。医院风险管理，是通过研究医院潜在风险事件的发生和发展，降低不确定因素，减少差错发生，保障患者安全，提高管理效率的過程[2]。降低医疗差错的发生，提高医院风险管理水平，要跳出传统的“就事就人”模式，转而从系统上寻找原因，进行体制、流程的改进。本文结合国内外风险管理经验及南方医科大学南方医院（以下简称“我院”）实际，探讨风险管理在促进医疗质量改进、构建医院常态化运行风险管理体系方面的实践。

1 医院风险管理研究现状、存在的问题

瑞典通过建立“病人安全监测与医疗质量管理反馈”“抗生素合理使用与抗药性监督”等风险管理信息系统，针对伤口感染、术后静脉血栓、药物差错等住院患者易发生的风险类型，进行科学、系统的风险监控，并对风险优先度、防控标准、防控措施等制订规范[3]。荷兰借鉴石油化工行业风险防范的经验，建立全国医疗不良事件报告系统，确定差错流程和差错原因、估计差错概率、评估差错影响，制订风险清单及风险管理规范，使患者候诊时间降低了50%，药物差错降低了50%，抗生素不规范使用率降低了76%，手术感染率降低了50%[4]，最终建立安全文化氛围。

近20年来，通过借鉴国外的理念和做法，风险管理越来越多的运用于我国医院的医疗质量改进。医院普及风险意识、管理方法，定期确定风险管理项目，通过项目管理、品管圈、PDCA等工具应用，减少麻醉恢复室患者安全转运失效模式发生[5-6]、构建医院感染风险管理与预警体系[7-8]、评估急诊转运风险等级[9-10]，预防ICU患者非计划气管插管拔管[11]，降低非预期不安全事件发生。目前大部分的风险管理停留在单个环节、单项指标或定性评价，缺乏科学和系统的数据分析和方法应用，缺乏对质量指标的定量评估、监测和评价，缺乏系统、全面、持续改进的风险管理体系。在医院实践中，需要克服管理理论不足、医务人员工作量饱和、主动上报不良事件意识不够等困难，形成完备的医疗风险应急管理制度和信息平台，建立可量化、评估和预警的科学风险管理路径，持续不断的提高医疗质量。

2 医院风险管理促进医疗质量改进的实践

2.1 风险管理降低门诊检验危急值通报不规范率

危急值表明患者可能处于危险边缘，是危重患者管理中需要立即进行临床干预的检查结果，患者安全目标落实及医院评审评价均要求危急值要及时、完整、准确的通报给临床。根据国家卫计委统计2016年度全国医疗安全（不良）事件报告[12]，排名首位的是“信息传递与接收”，占15.16%，包括信息传递错误、传递与接收不准确或延误。门诊危急值的通报是从检验科开始，依次传递至各分诊台、申请医师、患者，其信息传递及确认的环节多、流程复杂、节点位置分散、人员流动性大、不确定因素多[13]。因此，探索和优化门诊危急值通报方式，降低信息传递的遗漏、延误和不准确，对落实危急值制度、保障患者安全至关重要。

为降低我院门诊检验危急值通报不规范率，组成包括门诊部、检验科、信息科、医务科、医疗质量管理科的医、护、技、管理人员的跨科室团队，应用“品管圈”工具，对门诊检验危急值的通报现状进行调查，包括检验科危急值通报方式、漏报情况，以及门诊危急值确认登记情况、通报时间等，并确定关键质量指标，如漏报率、通报时间中位值。按照危急值报告流程对各环节进行风险识别和评估，确定“检验科未及时按照流程通报门诊”和“门诊分诊台未规范登记和通报”，为主要风险点，是重点改善的项目。开展头脑风暴，从“人员、设备、材料、方法、环境”进行原因分析，返回工作现场确认真因，并针对性的开展对策：①建立“危急值培训和考核机制”，对门诊护士、导医开展分层级的危急值培训，定期考核并将考核结果应用于护士层级管理；②建立“门诊全覆盖的报警信息平台”，一旦发生危急值结果，均通过报警信息平台即时发送至分诊台工作电脑，弹出框伴警报声，提示分诊台人员立即确认，确认人员和时间自动回写入系统，并反馈至检验科；③建立“信息平台-短信平台-电话通报流程”，危急值报告10 min后尚未经过门诊确认的，系统立即自动发送危急值内容至申请科室住院总手机，同时检验科电话通知临床科室，提醒立即接收危急值并处置；④建立“危急值报告应急预案”和“危急值通报考评细则”，明确通报节点各人员职责、应急预案和考评细则，保证危急值能及时、有效地通报给临床医师和患者。实施后对风险点及关键质量指标进行再次评估，检验危急值漏报率从2.11%降低至0.25%，电话通报比例从41.27%降至19.65%。总通报时间、电话通报时间、报警平台通报时间均有降低[风险管理实施前后中位值经（M）Mann-Whitney U检验，差异有统计学意义（P < 0.01）]（表1）。运用风险管理，制订医院门诊患者检验危急值通报流程（图1），降低了门诊检验危急值漏报率，缩短通报时间，提高通报效率，保证患者安全。

2.2 风险管理提高围手术期管理达标率

调查显示每2000件医疗错误就有一件与手术病人安全相关，美国某医院146件医疗伤害意外，其中110件与手术错误有关[14]。围术期安全管理，涉及科室多，包括各手术科室、麻醉科、输血科、感染管理科、后勤管理和医务管理行政部门；历经流程多，包括术前病情评估、手术标识、转运交接、安全核查、术中输血、病理送检、术后评估、非计划再次手术等，是医院风险管理的重中之重。

结合失效模式与效应分析（failure mode effects analysis，FMEA）与根因分析法（root cause analysis，RCA），对我院围术期管理主流程进行风险评估，通过异常事件报告和问卷调查，确定“术前病情评估”“手术患者转运交接”“手术部位标识”“手术安全核查”作为高风险流程。相关科室组成多学科协作团队，针对以上高风险流程，绘制子流程、进行危害严重程度评分、确定潜在失效原因、提出改善方案，开展围手术期安全风险管理。①医疗质量管理科主导的“提高术前病情评估规范率”，引入风险量化矩阵[15]，结合ASA分级与手术分级，将手术风险评级划分为低级、中级、高级和极高级，再结合手术分类（择期、限期、急诊），确定手术风险管理等级（A～E级），根据手术风险管理等级对患者病情项目进行回顾性确认，并审核签字（图2）。通过风险评级，对拟手术患者实施“无死角”的风险评估，对高风险的手术提醒重视程度、完善谈话流程、紧抓术前准备，提高術前病情评估规范率，预防围术期不良事件发生。②医疗质量管理科主导的“患者术后转运安全不良事件根因分析”，对术后转运交接流程进行风险点识别和处理，确定“交接权责不明”“交接项目不完善”为根本原因，继而将原有的多个交接表（进入手术室前交接表、转入PACU交接表、转出PACU/手术室交接表、返回病房交接表）进行整合，实施“一表多站”交接登记，转运节点和人员权责明晰，交接过程全程可追溯；交接内容细化，新增“意识状态、生命体征、麻醉方式、麻醉和手术同意书、风险评估表、安全核查表”等重要核查项目，采用“安全检查表”的形式[16]，规范内容、监督执行，有较强可操作性，交接质量全程可保障。③麻醉科开展“改进手术安全核查流程”，根据医院实际，明确三步安全核查的时间点、主导人、完成方式，第一步核查为麻醉前由麻醉医师负责组织三方共同核查患者身份、手术方式、知情同意完成情况、手术标识、麻醉安全、物品准备等，第二步核查为手术开始前由手术医师负责组织三方共同核查患者身份、手术方式及部位、风险预警，第三步核查为离开手术室前由麻醉医师负责组织三方共同确认手术方式、术后注意事项、物品清点和标本情况；麻醉科定期对手术安全核查落实情况进行检查、反馈，安全核查合格率从50.8%提升至83.6%。④创伤骨科开展“提高手术部位标识达标率”，明确骨科手术部位标识的部位、责任人、标识符号，应用“防呆法”将手术知情告知与手术部位标识进行关联，防止漏标；建立“医护技协同共管制度”[17]，设立“签署知情告知”“术前查看病人”“转运至手术室前”三道关卡进行标识检查确认；通过以上措施，将手术部位标识达标率从43.4%提升至95.2%，有效防止手术部位出现差错。通过风险管理优化流程，制订了手术患者转运交接、手术风险评估、手术部位标识、手术病理检查、非计划再次手术管理等标准作业书，定期监测关键质量指标，全方位保障手术患者安全。

3 医院风险管理建议和解决路径

3.1 医院风险管理体系建立

医院风险具有广泛性、随机性、动态性，需构建“统一领导、分级负责”的风险管理体系，保障风险管理有序、全面的开展。①决策层：医院质量与安全管理委员会牵头对医疗、绩效、财务、选聘、纠纷等风險进行排查[18]，指导不同层级的风险评估和处理，并持续改进形成长效机制。②管理层：各行政职能部门对本部门管辖下的风险进行管控，包括定期风险识别和评估，制订风险管理制度和风险预案，并对制度和预案的实施进行监督、验证和修订。③执行层：各科室作为风险管理的一线部门，对各级各类员工开展培训，增强“主动上报不良事件”的意识，提高风险识别的有效性、全面性，并定期将风险项目上报给行政职能部门，作为重要的成员参与风险的评估、处理及效果评价。

3.2 医院风险管理实施步骤和路径

医院风险管理实施步骤包括风险识别、风险评估、风险控制和追踪。医院风险在医院整体服务中发生，可能涉及患者安全、医患沟通、财务、信息技术、人力资源和环境等。医疗安全（不良）事件中未造成后果或隐患事件（Ⅲ、Ⅳ级）占全部事件的81.22%，这些实际发生或潜在的风险都可能导致医疗差错的发生，而这些医疗差错中，70%是来源于系统，60%是可以避免的[14]。风险管理着眼在“事前预防”，识别风险，防微杜渐，从根本上控制医疗风险的“冰山体积”和“奶酪漏洞”。风险的识别可通过医疗安全（不良）事件个案追踪、系统追踪、安全检查表、问卷调查表等开展。风险评估是根据风险类别、表现形式和来源，量化评定风险严重程度、发生频率和可侦测程度[19]，通常运用问卷调查、德尔菲专家咨询法、层次分析、模糊综合评价、根因分析法和失效模式与效应分析等[20]进行综合评估。建立关键质量指标评价体系，将风险点进行量化，并能定期、定量监测和评价，如急诊绿色通道停留时间、危急值漏报率、危急值临床处置及时率、急诊生化检验报告时限、手术安全核查规范率、手术部位标识率、使用抗菌药物患者标本送检率等。风险处理阶段，按照优先级别依次开展风险控制和风险追踪，基于质量管理的PDCA循环理论，进行目标设定、原因分析、对策实施、效果评价，降低风险的发生率和严重程度，持续不断的优化医院服务流程[21]。

综上所述，医疗风险管理需要健全的风险管理体系，集决策层、管理层、执行层三位一体，基于风险识别、风险评估、风险处理和追踪评价，通过对关键质量指标的评估和监测，应用PDCA、FEMA、RCA、品管圈等质量管理方法和工具，降低潜在风险事件的发生和发展，减少差错，保障安全，构建全面、长效、持续改进的医院质量管理体系。

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