经尺骨鹰嘴截骨与肱三头肌舌形瓣治疗肱骨远端C型骨折疗效对比分析

石兴雷，韩玉虎，阮传江，张杰，范虎，徐磊，邹彬，丁祥

(太和县人民医院骨科，安徽 阜阳 236600)

肱骨远端骨折发病率约占全身骨折2%～6%，肱骨骨折的30%，多由暴力导致，骨折端移位明显，其解剖结构复杂并累及关节面骨折，复位困难且治疗难度大。决定临床疗效主要因素在于关节面的解剖复位、骨折端的坚强内固定、早期功能锻炼。对比44例通过尺骨鹰嘴截骨与肱三头肌舌形瓣治疗肱骨远端C型骨折结果分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取太和县人民医院2013年6月至2016年1月44例通过尺骨鹰嘴截骨与肱三头肌舌形瓣治疗肱骨远端C型骨折，其中男19例，女25例，年龄范围31～70岁。尺骨鹰嘴截骨组：男13例，女11例，年龄范围32～70岁。按照国际内固定协会 (AO/ASIF)标准分型：C1型4例，C2型6例，C3型14例。住院时间(16.20±2.39)d，住院时间范围12～20 d，受伤至手术时间(5.77±1.39)d，受伤至手术时间范围4～8 d；肱三头肌舌形瓣组：男6例， 女14例，年龄范围31～ 66岁。按照国际内固定协会 (AO/ASIF)标准分型：C1型3 例，C2型2例，C3型15例。住院时间(15.60±3.20)d，住院时间范围10～21 d，受伤至手术时间(6.44±1.13)d，受伤至手术时间范围5～8 d。本研究获太和县人民医院伦理委员会批准，患者或近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.2术前准备患者入院后给予上肢悬吊固定制动，密切观察患肢末梢血运，给予七叶皂苷钠、甘露醇静滴，电磁脉冲理疗等处理促进肿胀减退，肘关节拍摄三维CT检查明确骨折分型，对关节面损伤程度及骨折碎块的移位程度、位置做充分评估，为确定手术前治疗方案及选择内固定提供重要依据[1]。老年患者合并多发伤及时相关科室会诊，做好围手术期护理。

1.3手术方法手术在全麻或臂丛麻醉下进行，患者取仰卧位。

1.3.1尺骨鹰嘴截骨入路组 患肢肘关节后正中切口依次切开皮肤及各层组织，常规充分游离并皮片牵开尺神经，使用骨刀对尺骨鹰嘴行“V”形截骨入路，并将其与肱三头肌翻转至近端，充分显露骨折端，将滑车或肱骨小头予以解剖复位，恢复肱骨髁间的完整和远端关节面的平整，将肱骨髁部与肱骨干骺端用克氏针做临时固定，根据内外侧关键支撑柱先行钢板固定，长螺钉固定主要骨折块，内外侧钢板行交叉锁定，X线透视下确认关节面达到解剖复位、肱骨远端力线满意、内固定位置确切，冠状窝及鹰嘴窝无内固定物遮挡，鹰嘴截骨处予以复位克氏针张力带钢丝固定，活动肘关节无受限，拔除克氏针，冲洗创面，切口下常规留置引流管一根，无张力下缝合切口。

1.3.2肱三头肌舌形瓣组 手术切口及处理尺神经步骤同上，在切开皮肤后将皮瓣向两侧充分游离，显露尺神经，游离充分并予保护，于肱三头肌腱移行处予以舌瓣状锐性切开，将远端肌瓣沿骨膜外小心向鹰嘴剥离，显露肱骨骨折端及关节面，常规复位骨折并双侧锁定加压钢板固定，间断缝合肱三头肌腱。切口放置引流管。术后外固定制动3～4周在医师指导下关节功能锻炼。

1.4术后处理术后抗生素应用1 d， 24～48 h拔除切口引流管，一般术后第2天即行肘关节功能锻炼，逐步加大活动程度，肱三头肌舌形瓣组给予外固定制动处理，术后6个月内至少每月一次复查 X 光片了解骨折愈合情况，于术后8～12 周开始进行抗阻力功能锻炼。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0进行数据分析。计量资料的两组比较为成组t检验，计数资料则行χ2检验(一般资料)或秩和检验(等级资料)。检验水准α=0.05。

2 结果

两组病例术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、皮瓣坏死。44例患者均获随访，随访时间9～25个月，两组数据差异无统计学意义。术后2例出现前臂尺侧麻木，经口服营养神经药物甲钴胺及理疗处理，3个月后症状逐步缓解；术后5个月随访发现1例肘关节处异位骨化，关节功能无明显受限，未作处理。3例患者因害怕疼痛未能早期、严格功能锻炼，术后3个月随访时患侧肘关节活动明显受限。随访期间两组内固定均未见松动、断裂。根据Mayo肘关节功能评分评定疗效。Mayo 肘关节功能评分标准满分为100分， 指标包括疼痛、运动功能、稳定性及日常活动4个指标。优：95～100分之间，良：80～<95分之间，可：60～<80分之间，差：60分以下。

2.1两组患者部分指标比较两组患者资料提示性别、年龄、住院时间、受伤至手术时间指标间差异无统计学意义(P>0.05)，术中失血量、手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2Mayo肘关节功能评分比较尺骨鹰嘴截骨入路组优良率明显高于肱三头肌舌形瓣，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。典型的手术前后的X光片见图1。

表1 两组部分指标比较

表2 Mayo肘关节功能评分/例(%)

注：A为术前X光片显示肱骨远端C型骨折移位明显；B为术后X光片显示内固定在位骨折复位良好

图1肱骨远端C型骨折术前术后的X线片

3 讨论

3.1手术入路对于C型骨折因涉及关节面、髁上及髁间的严重粉碎性骨折，手术需充分显露，利于手术操作复位，缩短手术时间、减少对骨折块血运的破坏及周围软组织的牵拉，特别是对于肱骨滑车及肱骨小头骨折的复位，对于术后关节功能的影响较为重要，故良好的手术入路是解决上述问题的基础，肱三头肌舌形瓣入路避免了鹰嘴截骨减少二次创伤，对于内外侧双柱固定疗效确切[2]，但对于远端关节面及肱骨滑车显露欠佳，且伴有肌肉的粘连及伸肌装置肌力的下降，特别对于C3型骨折处理非常困难，易造成手术时间长创伤大血运破坏严重复位困难等，术后出现异位骨化可能性变大，术后制动限制了早期功能锻炼，出现关节僵硬、功能受限可能。尺骨鹰嘴截骨入路术中显露广泛，直视下复位骨折块，减少了手术反复复位骨折造成血运破坏及软组织的广泛剥离，缩短手术时间，加之双侧锁定钢板固定坚固术后可早期功能锻炼，临床疗效确切[3]。已为大多数学者推崇并得到广泛开展应用。

3.2术中复位肱骨远端关节解剖结构比较复杂，生理性形成前方冠状窝及后方的鹰嘴窝，骨质较为薄弱，自肱骨干向干骺端延伸形成桡骨骨嵴和尺侧骨嵴，形成坚固的内外侧柱，构成手术放置内固定装置的结构基础，桡骨骨嵴较厚内固定钢板可放置外侧或后侧，肱骨滑车与尺骨鹰嘴组成半月形肱尺关节，肱骨小头及桡骨小头凹组成肱桡关节，肘关节的活动建立在这两个关节基础上，故而对于肱骨滑车和肱骨小头的复位尤为关键，滑车的前移必须完全修复，应避免滑车的过度加压复位，出现变窄及关节面不平整，与尺骨滑车切迹对合不佳影响功能的恢复[4]。在肘关节的完全活动范围内，前方的冠状窝及后方的鹰嘴窝不应有内固定物的遮挡，大多数骨块有显著移位伴有旋转，术中需小心逐步准确复位关节面的移位骨块，确保远端关节面的平滑，重建由内、外侧柱及肱骨滑车组成的三角形解剖形态。侧副韧带是维持肘关节稳定性的关键，注意术中避免过度剥离造成损伤导致术后关节不稳。对于严重关节内粉碎性骨折复位时需首先确定关键支撑柱[5]，长螺钉固定主要骨折块，恢复内外侧髁的连续性，形成框架结构，再复位小的移位骨折块，小的移位关节面和骨折块对解剖复位关节面十分重要，可以用小螺纹钉或者可吸收螺钉固定，必要时辅助以克氏针固定，同时注意关节的前倾角和提携角。术中复位骨折端如有缺损，可给予植骨处理。

3.3内固定放置目前大家普遍采取双侧锁定钢板加压固定骨折，锁定钢板有平行固定及垂直固定两种方法[6]，都能达到生物力学上坚强固定，但对于内固定放置位置现在仍有争议，笔者认为具体需根据术中情况决定[7]，如果外侧髁上骨折为冠状位长斜型或螺旋形骨折，钢板放在后侧可起到锁定加压作用，一般来说内外侧平行放置钢板通过交叉螺钉形成内锁固定[8]，达到坚强固定的目的。即是：固定肱骨远端骨折块的螺钉应该通过钢板与对侧钢板固定的骨折块相互铆合固定，以维持肱骨远端三角形框架，远端骨折块应尽量多置入螺钉，增加把持力，对肱骨髁上骨折块应适当进行加压固定，对应钢板应具有符合生物力学坚强的刚度和强度，减少在骨折愈合前出现松动、折弯甚至断裂可能性。研究[9-10]认为通过钢板固定对于C型肱骨远端骨折仍是目前治疗最为有效的治疗手段，临床愈合率高，治疗效果可靠。严重粉碎性骨折难以重建结合患者年龄及可予以关节置换处理，但临床上处理还需首选考虑内固定治疗。

3.4尺神经处理文献报道[11]肱骨远端骨折切开复位内固定伴有尺神经损伤发生率为0%～51%，波及尺神经沟的粉碎性骨折、术中反复复位、组织疤痕、内固定激惹都会导致神经损伤。本组病例一患者术后第2天出现前臂尺侧麻木感，经口服营养神经药物甲钴胺及理疗3个月后症状逐步缓解。经术后讨论考虑有可能与术中尺神经游离不够充分、牵拉过度、暴力复位损伤有关。太和县人民医院骨科对于尺神经处理常规前置，术中对尺神经的前置处理目前仍无定论，支持前置学者认为：(1)能够降低瘢痕化、肿胀、旋转等对神经压迫的可能；(2)利于肱骨内侧柱骨折的复位，增加钻孔的安全性及螺钉的数目；(3)远离内固定减少激惹征象。反方认为：(1)前置有可能导致神经麻痹，导致功能恢复延迟或者难以恢复；(2)术中充分松解尺神经已完全可以暴露术野，反复刺激神经会导致术后麻木等症状发生。Svernlöv 等[12]剖析82例切开复位内固定肱骨远端骨折患者资料，其中27%患者出现尺神经损伤并出现相关症状，并且与神经是否前置及钢板是平行还是垂直放置无明显相关性。Vazquez 等[13]报道69例切开复位内固定肱骨远端骨折患者，随访12～72个月，发现术后即可发生尺神经损伤症状患者占10.1%，最终有16%患者术后出现神经损伤症状，这一随访结果较为确切，并指出神经前置保护并未取得满意的效果。来自Worden和Ilyas[14]报道指出24例行肱骨远端骨折内固定治疗有38%患者术后出现尺神经症状，与尺神经是否松解及前置无明显确切相关性。

总之，肱骨远端骨折特别是C3型术前需严格制定手术方案，根据先行关节面解剖对位后固定髁上骨折，先固定两柱形成支撑，再复位小的骨折块，填补缺损。临床效果是建立在骨折的良好复位、关节面的解剖对位、坚强的内固定、早期功能锻炼基础上，尺骨鹰嘴截骨入路患者术后关节功能恢复效果满意，临床疗效确切[15]。随着材料学的不断创新及内固定理念的更新发展，相信关节内骨折会得到更好的治疗。