胸腔镜与胸腔镜辅助小切口肺癌根治术对老年患者免疫功能影响的对比

王 宝 赵 晖 邹勤光 贾春祎 孙少林 曲明江 张晓凯 赵 鑫 王启文 张立新

(吉林省肿瘤医院胸外二科，吉林 长春 130062)

恶性肿瘤患者免疫功能受到抑制〔1～3〕。不论手术创伤大小，患者术后的免疫功能都受到抑制〔4，5〕。手术创伤越大，术后免疫功能受抑制越强〔6〕，随着胸外科技术的发展，胸腔镜手术(VATS)更多应用于肺癌根治术中，相较于传统手术，VATS具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优势〔7〕，且远期生存更有优势〔8〕，这可能与VATS的创伤轻，对患者免疫功能影响小有关。本研究对比VATS与胸腔镜辅助小切口(VAMT)肺癌根治术对患者术后恢复及免疫功能影响。

1 资料与方法

1.1研究资料 对2016年6月至2017年12月吉林省肿瘤院125例肺癌根治术患者回顾性分析。VATS组(58例):男32例，女26例;年龄60～74岁，平均(68.3±4.7)岁;左肺上叶切除者14例，左肺下叶切除者8例，右肺上叶切除者16 例，右肺下叶切除者12例，右肺中叶切除者8例。VAMT组(67例):男35例，女32例;年龄60～76岁，平均(69.3±5.5)岁;行左肺上叶切除者15例，左肺下叶切除者13例，右肺上叶切除者18例，右肺下叶切除者10例，右肺中叶切除者11例。两组手术切除位置、年龄、性别无显著性差异(P>0.05)。

1.2手术方法 两组均在全麻双腔气管插管单肺通气下进行，行解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫。VATS采用三孔法，取腋中线第7肋间长约1 cm切口为观察孔。腋前线第4或第5肋间长约3 cm切口为主操作孔，腋后线与肩胛下角线之间第8肋间长约2 cm切口为副操作孔，使用切口保护套撑开保护切口；VAMT组取腋中线第8肋间长约1 cm切口为观察孔，另于腋前线至肩胛下角线之间，第4或第5肋间行长10～12 cm小切口，用肋骨撑开器撑开6～8 cm。

1.3观察指标 比较手术时间、术中失血量、术后胸腔闭式引流管留置时间、术后引流量、肺炎发生率及免疫功能的变化。分别于手术前及手术后第1天，第8天检测患者外周血中CD3+、CD4+、CD8+、自然杀伤(NK)细胞、CD4+/CD8+。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料组间比较采t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期指标对比 两组手术时间及术中失血量均差异无统计学意义(P>0.05) ，与VAMT组相比，VATS组术后胸腔闭式引管留置时间较短，术后引流量较少，肺部炎症发生率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2治疗前后免疫功能对比 两组术前CD3+、CD4+、CD8+、NK及CD4+/CD8+水平无统计学差异。与手术前相比，术后第1天CD3+、CD4+、NK细胞、CD4+/CD8+水平均较术前不同程度降低(P<0.05)，CD8+水平则明显高于术前(P<0.05)。术后第8天VATS组各项恢复至接近术前水平，与术前相比无明显差异(P>0.05)，而VAMT组CD3+、CD4+、NK细胞、CD4+/CD8+水平仍较术前不同程度降低，差异显著(P<0.05)，CD8+水平接近术前，与术前无明显差异(P>0.05)。两组相比，术后第1天、第8天，VAMT组较VAMT组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低更加显著(P<0.05)，VAMT组术后第1天CD8+水平较VATS组显著升高(P<0.05)，而术后第8天，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组围术期指标对比

与VATS组比较：1)P<0.05

表2 两组免疫功能指标对比

与术前比较：1)P<0.05；与VATS组比较：2)P<0.05

3 讨 论

目前电视胸腔镜肺癌根治术已成为治疗非小细胞肺癌的主要手术方式，2006年美国国立综合癌症网络指南将胸腔镜手术作为标准术式应用于肺癌切除术中，与传统开胸手术相比可以减少术后细胞因子释放，从而降低细胞毒性反应〔9〕，且VATS具有创伤小、恢复快、减轻术后疼痛等优势〔7〕。研究表明，与传统开胸肺癌根治术相比，VATS可以减轻手术对患者免疫功能的抑制〔10,11〕。胸腔镜肺癌根治术对非小细胞肺癌患者长期生存更有优势〔8〕，这可能与胸腔镜手术创伤轻，对患者免疫功能影响小有关。人体的抗肿瘤免疫主要以细胞免疫为主,肿瘤的发生、发展与机体细胞免疫功能改变有直接关系，T淋巴细胞在肿瘤免疫中起着中心调控作用〔12〕。多项研究证实〔2，3〕,当T淋巴细胞亚群在数量及功能上发生异常时,便可导致机体免疫功能发生紊乱，诱发一系列病理变化,包括肿瘤的发生与发展。手术创伤能明显抑制细胞免疫及体液免疫功能〔13〕,主要表现为以下两个方面:(1)血液中T细胞总数减少及其亚群比例失调;(2)T细胞对有丝分裂原、抗原诱导的增殖反应能力降低。国内外报道〔14～16〕，比较传统开胸手术和VATS对患者免疫功能的抑制情况，结果表明，两种术式术后患者血液中淋巴细胞总数均不同程度下降，但传统开胸手术对患者CD4+T、NK细胞的抑制较VATS更加明显，且抑制时间长。说明VATS对机体免疫功能保护的更好，有利于降低术后感染性并发症，加速病人康复〔17〕。