42例机化性肺炎临床诊疗分析

曹励强 黄燕华 华檬 崔学范

机化性肺炎(organizing pneumonia, OP)是肺部的一种非特异性炎症，按病因可分为特发性的隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)和感染、药物、毒物、放疗、结缔组织疾病等所引发的继发性机化性肺炎(secondary organizing pneumonia, SOP)两类[1]。近年来，随着医疗诊治水平的提高，机化性肺炎的发病率不断上升，但由于其临床表现及辅助检查结果均缺乏特异性，临床上仍易误诊，给患者及医院带来医疗负担。现将南京医科大学第一附属医院收治的42例经病理确诊的机化性肺炎患者病例进行总结分析，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

收集2011年1月至2017年3月来自南京医科大学第一附属医院的机化性肺炎住院患者42例，所有患者均通过病理证实，其中男13例(31%)，女29例(69%)，年龄38～76岁，平均(59.8±9.37)岁，1例为油漆工人，其余均无有毒气体接触、放射、中毒等病史。有吸烟史8例(19%)，合并高血压者8例(19%)，糖尿病者6例(14.3%)，慢性阻塞性肺疾病者1例(2.3%)，甲状腺功能减退者1例(2.3%)，抑郁症1例(2.3%)。42例患者中，1例经支气管镜肺活检、41例经皮肺穿刺获取肺组织病理标本，并切片染色行镜检。

二、实验方法

结 果

一、临床表现

34例(81%)患者出现咳嗽/咳痰，咳痰患者主要为少量白色黏液痰，其中有6例(14.3%)为干咳；咯血者6例(14.3%)，多为痰中带血；胸痛者11例(26.2%)；呼吸困难者15例(35.7%)，表现为胸闷气急或活动后气喘；22例(52.4%)患者出现发热，多为低热，无明显规律可循；11例(26.2%)乏力，5例(11.9%)盗汗，11例(26.2%)体重下降，另有1例出现腹胀嗳气，1例出现全身皮疹伴瘙痒。2例患者无任何症状，均为体检异常时发现。42例患者中，1例(2.3%)闻及明显的双侧中下肺Velcro啰音，另有16例(38.1%)闻及不同程度的湿啰音，均分布于下肺。

二、实验室检查

42例患者中，白细胞计数升高者12例(28.6%)，平均白细胞总数为(12.1±2.3)×109/L，均有中性粒细胞比例升高; 15例(35.7%)血红蛋白降低，平均(102.1±14.1)g/L。 26例患者测定红细胞沉降率((erythrocyte sedimentation tate, ESR)，其中22例(84.6%)升高(74.5±34.2)mm/1 h。35例患者测定C反应蛋白(C reactive protein, CRP)，27例(77.1%)升高(68.5±54.8)mg/L。35例患者进行血液肿瘤标志物测定，19例(54.3%)出现异常，其中13例神经元特异性烯醇化酶升高，最高62.5ng/ml，6例细胞角蛋白19片段升高，最高13.36 ng/ml，5例糖链抗原72-4升高，最高56 U/ml，3例糖链抗原125升高，最高51.46 KU/L，2例糖链抗原19-9升高，最高107.8 U/ml，1例癌胚抗原稍高4.97 μg/L。27例行风湿免疫检测，1例抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA阳性，1例cANCA弱阳性、PR3-cANCA弱阳性，2例抗Ro52阳性，均无特异性。8例患者行血气分析，7例(87.5%)表现为低氧血症。所有患者痰培养/血培养均未见细菌、真菌、结核杆菌生长。

25例(59.5%)患者出现了不同程度白蛋白降低(31.3±3.6)g/L。根据血白蛋白浓度，将42例患者分成3组，正常组18例、轻度降低组14例、严重降低组10例，病情分析，见表1。

16例作了血D-二聚体检测，13例(75%)升高(2.5±2.8)mg/L，其中白蛋白≤30 g/L的患者中有5例(62.5%)，D-二聚体指标(2.1±1.5)mg/L；白蛋白>30 g/L的患者中有7例(87.5%)，D-二聚体指标(8.1±14.5)mg/L。

7例患者行肺功能检查，1例配合欠佳，4例(57.1%)患者出现轻度限制性通气功能障碍，轻度弥散功能障碍。

三、肺部CT表现

患者的影像学表现主要包括：斑片状阴影32例(76.2%)；单发或多发结节7例(16.7%)；占位肿块3例(7.1%)；少量胸腔积液4例(9.5%)；纵膈淋巴结增大或增多6例(14.3%)。其中单侧发病者12例(28.6%)，双侧发病者30例(71.4%)。

表1 42例患者临床资料

四、病理学检查

所有肺组织标本镜下可见间质胶原纤维增生、纤维母细胞增生，伴急/慢性炎细胞浸润，部分患者局部肺泡腔萎缩伴腺样化生，病灶区小气道内可见成纤维细胞栓伴有黏液变性或粘液栓，少数标本可见肺泡腔内Masson小体形成。

五、临床诊治

42例患者在初步诊断中，29例优先考虑为肺部感染，4例考虑为肿瘤可能， 8例考虑为机化性肺炎，1例考虑为肺结节病。39例患者入院前已使用过抗生素抗感染治疗。入院后，在未病理明确诊断前，大部分患者接受过抗感染治疗，但疗效均不佳。病理明确后，40例患者接受了激素治疗，病情均好转，稳定后予激素口服出院，并嘱其定期门诊复查。另1例患者因病灶微小且局限，无免疫异常，予口服阿奇霉素出院；1例患者因考虑激素影响抗抑郁药物疗效，暂不予激素治疗。患者平均住院天数(12.6±4.4)d。

讨 论

机化性肺炎长期以来被认为是局限或播散性肺疾病所致的一种肺组织学损伤，病理上常表现为肉芽组织存在于远端肺组织，即肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓，并可延伸至细支气管的一组疾病[2-5]。2002年，美国胸科协会/欧洲呼吸病学会提出了将OP分为COP和SOP[6]，两者在临床、病理与影像学上无明显差异，但发病率COP稍高于SOP。Maldonado等[7]通过26例外科肺活检病例，发现局灶性机化性肺炎多数情况下都属隐源性，少数病例为感染所致。

本文中，女性患者明显多于男性，不吸烟者明显多于吸烟者，但目前还没有充分的证据证明吸烟是否与机化性肺炎发生相关[8]。诸多患者以咳嗽、咳少量白黏痰、呼吸困难起病，体查多能在下肺闻及湿啰音，而Velcro爆裂音少及。在入院后的相关检查中，白细胞计数、ESR、CRP均升高，与文献研究结果相一致[9-12]，但缺乏特异性。少数患者还出现嗜酸性粒细胞轻度增加和/或淋巴细胞减少，缺乏临床意义。但也有文献表明，血淋巴细胞减少或缺乏可能意味着疾病预后不良[13]。血生化检查中，本研究发现随着血白蛋白浓度越低，各组患者临床表现、炎症指标、影像学表现、住院天数也不尽相同，白蛋白浓度的降低程度可能与住院患者病情轻重相关，或可预测病情的严重程度，同时也需警惕低蛋白血症引起的静脉血栓栓塞症，并及时应用抗凝药物预防。本研究中1例患者在住院期间因严重低蛋白血症(22.7 g/L)出现肺血栓栓塞症。81.3%的患者出现D-二聚体升高，与万丽娟等[14]的研究报道相一致，其原因与意义尚不明明确，可能与血白蛋白浓度降低相关，但尚需收集更多临床病例再分析验证。本组行肺功能检测的患者数尚且不足，但大部分表现为轻度限制性通气功能障碍，轻度弥散功能障碍,与李惠萍等[15]的研究结果相似。患者行动脉血气分析检测多数有低氧血症。影像学检查是辅助诊断机化性肺炎的重要手段，但表现多变缺乏特征性，大多表现为双侧肺部渗出性病变，本组3例可见支气管充气影，部分患者在住院期间复查胸部CT可见病变游走变化，与文献报道基本一致[8,16-17]。

在临床工作中，机化性肺炎常因缺乏特征性改变 被误诊为肺炎[18-20]，本组92.9%的患者入院前已接受抗感染治疗，但都无效或病情出现进展。目前，糖皮质激素是治疗机化性肺炎的有效药物，建议初治非重症患者口服泼尼松0.75 mg/(kg·d)开始，4周后逐步减量，总疗程一般6～12个月。但在激素调整过程中病情易复发。本病预后良好，只有少数患者经积极治疗后病情仍持续进展，最终死于呼吸衰竭。本组接受激素治疗的患者病情均好转出院，未出现呼吸衰竭死亡病例。