老年重症肺炎合并呼吸衰竭患者不同撤机方式的效果比较

2018-08-30耿兴二唐安华

中华肺部疾病杂志(电子版) 2018年4期

耿兴二唐安华

随着我国人口老龄化的进程，老年肺炎患者逐年增多，由于老年人常合并慢性基础疾病，免疫力低下，易发生重症肺炎，合并呼吸衰竭。有创机械通气是治疗老年重症肺炎合并呼吸衰竭的重要方法。传统撤机方法如同步间歇指令+压力支持通气(synchronized intermittent mandatory ventilation+pressure support ventilalion, SIMV+PSV)存在撤机时间长，并发症多等问题。特别是老年肺炎患者易发生撤机失败及再插管等情况[1]。我科采用创无创序贯机械通气方式撤机，减少了有创通气时间及机械通气并发症，取得较好临床疗效，现分析报道如下：

资料与方法

一、研究对象

选择2012年1月至2017年12月我院收治的重症肺炎合并呼吸衰竭患者60例，年龄>60周岁，排除中枢神经系统疾病引起的昏迷患者。所选患者均符合重症肺炎呼吸衰竭及诊断标准[2]。经院伦理委员会批准，60例患者采用单纯随机方法分为观察组30例和对照组30例，其中，观察组患者男性16例，女性14例，年龄61～90岁，平均(74.4±13.4)岁；对照组男性17例，女性13例，年龄61～89岁,平均(75.3±12.6)岁；两组患者性别、年龄及急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、治疗方法

采用西门子公司的MAQUET呼吸机。患者一旦诊断为重症肺炎合并呼吸衰竭后，立即采取气管插管机械通气。方式选择压力调节容量控制通气模式(pressure regulated volume control ventilation, PRVC)，潮气量(tidal volume, VT)6～8 ml/Kg，呼吸频率(mechanical ventilation frequency, Vf)14～16次/分，呼气末正压(positive end expiratory pressure, PEEP)1～3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 Pa)，吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen, FiO2)0.45～0.6，根据血气分析结果调整呼吸机参数，同时予以充分吸痰、抗感染、营养支持等治疗措施，患者出现躁动或不耐受气管插管时给予咪达唑仑联合芬太尼镇静镇痛治疗。经治疗3～7 d后患者一般情况好转，神志清楚，出现体温下降、痰量减少变稀，血压平稳，血管活性药物减量或停用，化验白细胞计数及降钙素原下降，床边胸片示肺部感染影减少或消退，即出现肺部感染控制窗[3]，开始考虑撤机。

观察组患者采用有创-无创序贯通气方法撤机。患者病情好转，准备撤机时直接拔除气管插管，改用口鼻罩连接呼吸机的无创式通气模式(noninvasive ventilation, NIV)，以PEEP 5 cmH2O，压力支持水平(pressure support, PS)10 cmH2O，吸入氧浓度35%～55%开始，逐步增加PEEP和PS水平，维持潮气量5～7 ml/kg体重，呼吸频率不大于25次/min，PS一般不超过25 cmH2O，以免出现胃肠道胀气。监测神志、SaPO2、VT及血气变化，逐步降低参数水平，缩短无创通气时间，直至停用。无创通气过程中如发现神志变差，SpO2、VT下降，要检查口鼻罩是否漏气，调整面罩松紧度，使漏气率不大于50%；注意患者有无痰多咳痰困难等情况，协助其翻身拍背鼓励咳痰。如经处理仍无好转，再次给予插管机械通气。

对照组患者采取SIMV+PSV撤机：患者病情好转后改为SIMV+PSV方式通气，开始设定Vf 10～12次/min，PSV 15 cmH2O，FiO20.45～0.5，监测潮气量及血气分析，逐步调整呼吸参数，降低至Vf 6次/min，PSV 6～8 cmH2O，FiO20.35，患者各项生命体征平稳，开始撤机拔管。一般先试脱机0.5～2 h，气管插管内吸氧，观察患者心率、呼吸及SaPO2变化。复查血气分析氧合指数大于200后予以拔除气管插管，鼻导管给氧。

三、观察指标

观察两组患者的撤机成功率、有创通气时间、总共机械通气时间、ICU住院时间、呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)发生率。停止机械通气48 h，呼吸平稳，无明显缺氧症状为撤机成功。比较两组患者开始撤机后2 h、1 d和3 d呼吸频率和氧合指数(PaO2/FiO2)。

四、统计学方法

结果

一、两组患者各项临床指标比较

观察组患者撤机成功率高于对照组，有创通气时间、总共机械通气时间、ICU住院时间、VAP发生率均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

二、两组患者开始撤机后呼吸频率和PaO2/FiO2比较

两组患者开始撤机后2 h、1 d和3 d呼吸频率(RR)和氧合指数(PaO2/FiO2)比较，差异无统计学意义，P>0.05，见表2。

讨论

老年重症肺炎患者多合并基础疾病，病情发展迅速，易出现呼吸衰竭、多脏器功能不全等并发症，病死率高[4]。老年患者常因营养不良，吞咽功能减退等，导致咳痰乏力，痰液引流不畅。单纯使用抗生素效果较差，气管插管机械通气是治疗老年重症肺炎的重要方法。及时气管插管可使痰液充分引流，减少痰堵窒息风险。有创通气气道密闭性好，可以精确设置潮气量、呼吸频率、呼吸末正压、吸入氧浓度等参数，帮助患者进行有效的肺部气体交换，保证重要脏器氧供[5-6]。加上广谱抗生素治疗，能在短时间内明显改善老年重症肺炎临床症状。但由于老年患者心肺功能基础较差，易出现机械通气时间长、撤机拔管困难、呼吸机依赖、被迫气管切开等问题。气管切开患者气道开放时间长，感染发生率高[7-8]，而长时间有创机械通气可能增加钠水潴留、气道损伤、呼吸机依赖、VAP等并发症[9]。VAP一旦发生，会造成病情反复，有创机械通气时间延长，病死率增加[10]，减少VAP发生率的方法有合理使用镇静药物，抬高患者床头，吸痰时做到无菌操作等，关键是缩短有创机械通气时间[11-12]。所以减少气管插管机械通气时间尤为重要，但过早撤机拔管有可能出现自主呼吸潮气量不够，引起患者缺氧和呼吸肌疲劳，导致患者病情加重甚至再次插管的风险。无创通气近年来被广泛应用于慢性阻塞性肺疾病、急性左心衰等疾病引起的呼吸衰竭治疗中，取得了较好的临床效果[13-14]。

本文中观察组患者采用有创无创序贯通气方法撤机，患者入院时先采取有创通气呼吸支持，联合抗感染、化痰等治疗，待患者达到感染控制窗时拔除气管插管改用无创通气呼吸支持，从而缩短了气管插管时间，不仅有利于患者自主咳痰，而且减少了镇静药物的使用。30例患者中2例发生VAP，明显好于对照组，说明有创无创序贯通气可减少长时间有创机械通气的并发症，这以往类似研究结果相一致[15-16]。老年患者由于身体机能等原因恢复较慢，拔管后单靠自主呼吸不能保证自身氧供，易导致撤机失败、再插管的发生[17]。序贯通气可以给予患者及时的呼吸支持，也能保证患者自主咳痰能力。，本研究中序贯通气组撤机后2 h、1 d和3 d呼吸频率(RR)和氧合指数(PaO2/FiO2)与SIMV+PSV方式撤机的对照组比较无明显统计学差异，说明无创通气可以保证患者拔除气管插管后的呼吸支持，改善临床症状[18]。而序贯通气撤机的观察组患者在撤机成功率、有创通气时间、总共机械通气时间、ICU住院时间、VAP发生率等方面均优于对照组，其结果与文献报道相一致[19-20]。