法舒地尔联合无创呼吸技术支持对肺心病伴呼吸衰竭患者肺功能的影响

黄敏 莫丹 熊志霞

慢性肺源性心脏病(简称慢性肺心病)是以肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变为主要特征，最终累及心、肺功能不全的一种心脏疾病[1]。研究显示，当肺心病患者急性发作患者常出现呼吸衰竭，严重者甚至出现死亡[2]。因此，纠正患者呼吸功能，减少并发症对于临床治疗肺心病伴呼吸衰竭具有重要意义[3]。无创呼吸技术支持治疗作为临床治疗肺心病合并呼吸衰竭最为有效的治疗手段之一，能够有效改善患者肺换气和肺通气，在短时间内改善患者缺氧和CO2潲留等症状，但对于肺部高压缓解效果不理想[4-5]。法舒地尔作为丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(Rho)抑制剂药物之一，属于异喹啉磺胺衍生物，能抑制内皮细胞合成分泌内皮素-1(endothelin-1, ET-1)和促进一氧化氮(NO)的合成分泌，改善ET-1和NO平衡状态，增强内皮细胞介导舒张血管作用，从而降低肺动脉压力，对蛛网膜下腔出血手术后脑血管痉挛、脑缺血等疾病防治具有良好疗效[6-7]。本研究通过探讨法舒地尔联合无创呼吸技术支持(non invasive positive pressure ventilation, NIPPV)治疗肺心病伴呼吸衰竭患者的临床疗效，及对患者肺功能及血浆ET-1、NO、超敏C反应蛋白(hypersensitive c reactive protein, hs-CRP)、脑钠肽(brain natriuretic peptide, NT-proBNP)的影响，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2012年5月至2017年4月我院呼吸内科收治的150例慢性肺源性心脏病伴呼吸衰竭患者的临床资料，所有患者均符合全国肺心病协作组慢性肺源性心脏病诊断标准[8]及《实用内科学》[9](第13版)中Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准，所有患者均由于慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病加重入院接受治疗，所有患者均排除冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病等其他心脏病变患者及法舒地尔不耐受患者。根据治疗方式将患者分为观察组(n=78)和对照组(n=72)，观察组中男性44例，女性34例，年龄50～78岁，平均年龄(65.48±6.84)岁，病程10～15年，平均病程(13.25±1.27)年，吸烟史25例；对照组中男性40例，女性32例，年龄53～82岁，平均年龄(67.14±6.59)岁，病程11～18年，平均病程(14.19±1.36)年，吸烟史30例。两组患者在性别、年龄、病程、吸烟史等一般资料比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

所有患者入院后均详细询问病史，包括年龄、性别、BMI指数等一般资料，所有患者均在禁食12 h后于清晨空腹采集静脉血，检测血常规、血糖、血脂、肝肾功能、并完成常规心电图、心脏彩超及胸部X线及腹部B超等检查。所有患者均给予常规基础治疗，即给予祛痰、平喘、小剂量强心、利尿、纠正电解质及酸碱平衡。对照组在常规治疗基础上给予无创呼吸技术支持治疗，采用口鼻面罩(无锡想康医疗器械有限公司，型号BMC-NM2)给予患者双水平气道正压通气，呼吸机为美国伟康公司生产双水平气道正压通气呼吸机，型号：BiPAP Synchrony，以S/T模式为主，呼吸参数：呼吸频率15次/min，吸气相压力10～25 cmH2O，呼气相压力3～5 cmH2O，每5 min根据H2O水平对呼吸气压力进行调节，使患者血氧浓度(SaO2)>90%，当患者SaO2>95%时，患者呼吸稳定，呼吸频率在15～18次/min，且心率(HR)<90次/min时，考虑降低通气压力，期间对患者进行实时心电监护。观察组在对照组治疗的基础上加用法舒地尔(四川美大康佳乐药业有限公司，国药准字H20123424，规格：2 ml︰30 mg)60 mg溶于100 ml生理盐水中，静脉滴注，1次/d，2周1疗程，共治疗1个疗程。

三、指标检测

分别于治疗前后取患者空腹静脉血5 ml于抗凝试管中，室温下以离心半径8 cm，3 000 r/min离心10 min，收集血清，标记后置于-80 ℃冰箱中保存待测，分别用于检测ET-1、NO、hs-CRP、NT-proBNP含量，其中ET-1采用放射免疫法进行检测，试剂盒购于北京东亚放免研究所，NO采用硝酸还原酶法进行检测，NO试剂盒购于南京建成生物工程研究所，hs-CRP、NT-proBNP采用酶联免疫吸附法进行检测，试剂盒购于武汉博士德生物技术有限公司，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

四、观察指标

观察比较两组患者治疗后的临床疗效，治疗前后血气指数[动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、SaO2]、心功能指标[心排血量(cardiac output, CO)、心脏指数(cardiac index, CI)、射血分数(ejection fraction, EF)、肺动脉收缩压(pulmonary arterial systolic pressure, PASP)、肺功能指标[第1 s用力呼气容积占预计值百分比(1 second forced expiratory volume as a percentage of expected value, FEV1pred)、用力呼气量占用力肺活量比值(forced expiratory volume to forced vital capacity, FEV1/FVC)]及血浆中ET-1、NO、hs-CRP、NT-proBNP含量变化，同时记录两组患者治疗期间的不良反应情况。

五、评价标准

疗效评价标准参考文献[10]： 显效：治疗后患者心悸、呼吸困难、双下肢水肿等临床症状较治疗前明显缓解，且心功能明显改善，血气指标PaO2>60 mmHg；有效：治疗后患者心悸、呼吸困难、双下肢水肿等临床症状较治疗前缓解，且心功能改善，而血气指标PaO2和PaCO2改善程度<10 mmHg；无效：治疗后患者临床症状和血气指标均无明显改善。有效率=(显效数+有效数)/总例数×100%。

六、统计学方法

本研究采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，对于符合正态分布计量数据采用独立样本t检验，对不符合正态分布计量资料采用非参数检验，结果采用均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，结果采用例数和率进行表示，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者治疗临床疗效比较

观察组患者治疗有效率为96.15%，显著高于对照组83.33%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗临床疗效比较[n(%)]

二、两组患者治疗前后血气及肺功能指标变化

两组患者治疗前后PaCO2指标无显著性变化(P>0.05)，而PaO2、SaO2、FEV1pred和FEV1/FVC较治疗前显著升高(P<0.05)，且与对照组比较，观察组患者PaO2和FEV1pred指标显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血气及肺功能指标变化

注：与治疗前比较，aP<0.05；与治疗后比较，bP<0.05

表3 两组患者治疗前后血浆中ET-1、NO、hs-CRP、NT-proBNP含量变化情况

注：与治疗前比较，aP<0.05；与治疗后比较，bP<0.05

表4 两组患者治疗前后心功能参数变化

注：与治疗前比较，aP<0.05；与治疗后比较，bP<0.05

三、两组患者治疗前后血浆中ET-1、NO、hs-CRP、NT-proBNP含量变化情况

治疗前两组患者血浆中ET-1、NO、hs-CRP、NT-proBNP含量比较无显著性差异(P>0.05)，治疗后两组患者血浆中NO含量较治疗前显著升高(P<0.05)，而ET-1、hs-CRP、NT-proBNP含量较治疗前显著降低(P<0.05)，与对照组比较，观察组患者NO含量显著升高(P<0.05)，而ET-1、hs-CRP、NT-proBNP含量显著降低(P<0.05)，见表3。

四、两组患者治疗前后心功能参数变化

治疗前两组患者在CO、CI、EF和PASP指标比较无显著性差异(P>0.05)，治疗后两组患者CO、CI、EF较治疗前显著升高(P<0.05)，而PASP指标较治疗前显著降低(P<0.05)，且与对照组比较，观察组患者CO、CI、EF较治疗前显著升高，而PASP指标显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

五、不良反应

观察组患者有1例出现头痛症状，对照组患者有2例出现头痛、乏力症状，所有患者均耐受治疗，未经任何特殊处理均自行缓解，均未出现明显严重不良反应症状。两组患者不良反应发生率比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)。

讨 论

慢性肺心病是一种常见的、多发性呼吸内科肺部疾病，其主要致病机制为：多种支气管肺组织和胸廓病理性变化使肺结构和功能明显变化，肺部出现气道感染和低氧血症，引起机体内炎症因子及肺血管循环阻力增加，肺动脉血管构型重建产生肺动脉高压，而肺动脉高压能够增加右心室负荷，导致右心室代偿性肥大，最终出现右心功能衰竭[11-13]。近年来研究发现，慢性肺心病急性发作时常伴有心力和呼吸衰竭等症状，而NIPPV是临床救治呼吸衰竭的一种重要手段，陈天明等[14]的研究显示，NIPPV在治疗COPD合并呼吸衰竭方面具有满意的临床疗效。NIPPV通过借助无创呼吸机，通过扩张支气管降低气道阻力，促进肺泡扩张和肺泡水肿液吸收，使气体交换面积增加，促进CO2排出和O2弥散，减少肺内分流和纠正通气与血流比值失调，同时能够减少呼吸肌做功，减轻呼吸肌异常负荷，降低耗氧量，缓解呼吸疲劳，从而改善慢性肺源性心脏病患者临床预后[15]。王梅芳等[16]研究发现，无创通气联合法舒地尔治疗能够显著改善肺心病伴呼吸衰竭患者缺氧及CO2潲留的临床症状，且随着PASP指标降低，患者心功能改善效果越明显。本研究结果显示，两组患者经NIPPV治疗后PaO2、SaO2、FEV1pred和FEV1/FVC指标较治疗前显著升高(P<0.05)，提示无创呼吸治疗能够在短时间内改善患者缺氧和CO2潲留等症状，有效改善患者肺换气和肺通气，提高患者肺功能，但观察组临床治疗果又效显著高于对照组(P<0.05)，且观察组患者PaO2和FEV1pred指标显著高于对照组，表明法舒地尔联合NIPPV治疗的临床疗效显著优于单独无创呼吸治疗，这可能与法舒地尔扩张肺血管的功能有关。

肺动脉高压作为右心衰竭发生的主要原因，有学者认为慢性肺心病是一种以肺循环高压为特征的慢性疾病，因此，临床上降低肺心病患者肺动脉高压对于缓解心力衰竭具有重要临床意义[17]。法舒地尔作为一种新型异喹啉磺酰胺衍生物Rho激酶抑制剂药物，能够通过抑制内皮细胞合成分泌ET-1和促进NO合成分泌，使机体内ET-1和NO含量得到平衡，从而改善内皮细胞介导的舒血管效应，达到降低肺动脉高压的目的[18]。卜丽娜等[19]研究表明，肺动脉高压与肺血管内皮细胞损伤联系密切，特别是局部血管内皮活性因子分泌紊乱，导致内皮功能失调成为肺血管壁重构的重要原因。ET-1和NO含量平衡在维持血管舒张和收缩功能和保持肺动脉压稳定方面具有重要意义，当血管内皮细胞受损时，ET-1和NO平衡被打破，局部血管内皮因子ET-1大量合成并释放，而NO分泌量不足，导致血管持续性收缩，出现动脉血管重构及肺动脉压持续性升高[20]。本研究结果显示，治疗后两组患者血浆中NO和ET-1含量较治疗前显著改善(P<0.05)，与对照组比较，观察组患者NO含量显著升高(P<0.05)，而ET-1含量显著降低(P<0.05)，说明法舒地尔联合NIPPV能够迅速恢复患者机体内ET-1和NO平衡，从而维护血管舒张收缩功能，保持肺动脉压稳定。hs-CRP作为一种非特异性急性时相反应蛋白，慢性肺心病患者由于肺血管损伤常常会引起一定炎症反应导致机体内hs-CRP浓度增加[21]。本研究结果显示，治疗后两组患者hs-CRP含量均显著降低(P<0.05)，且观察组患者hs-CRP含量显著低于对照组(P<0.05)，说明法舒地尔联合NIPPV能够显著改善患者心功能受损情况，从而降低机体内炎症因子含量。NT-proBNP能够作为慢性肺源性心脏病病情严重程度的一项重要指标，也可以作为评估右心室功能不全的一项重要指标，其水平含量能够反映临床抗心衰药物治疗的疗效[22]。CO、CI、和EF作为临床常用监测患者心功能指标，当患者心功能受到影响时，其指标变化也较为明显[23]。孙润锋等[24]通过对88例慢性心力衰竭患者治疗研究中发现，曲美他嗪联合法舒地尔治疗后，患者CO、CI、EF指标显著高于单独使用曲美他嗪治疗。本研究中，观察组患者NT-proBNP和PASP含量显著低于对照组，而CO、CI、EF指标显著高于对照组，提示法舒地尔联合NIPPV治疗可使患者通气功能得到显著改善，机体代谢功能得到显著恢复，减轻对肺心病患者心功能损害，并通过降低肺动脉高压改善患者心功能，其疗效显著优于单纯NIPPV治疗，这与田昭涛等[25]的研究报道相一致。而两组患者治疗期间均未出现明显不良反应，说明法舒地尔联合NIPPV治疗安全性较高，值得临床推广使用。

综上所述，法舒地尔联合无创呼吸技术支持治疗肺心病伴呼吸衰竭能够显著改善患者肺通气功能，通过降低患者肺动脉收缩压及血浆脑钠肽水平提高患者心功能，从而改善患者临床症状，疗效安全，值得临床推广使用。