集束化护理在慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭患者中的临床应用

覃龙金

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)多由于感染而急性发作，加重气流阻塞，致使通气功能恶化，引发呼吸衰竭，是临床上发病率、病死率较高的疾病[1]。对于该病的治疗目前多采用无创正压通气，而如何做好无创通气的护理，给予患者有效的呼吸支持，减少并发症的发生率也是治疗过程中的关键问题[2]。集束化干预是指通过集合一系列具有循证基础的治疗、护理模式用以处理临床疾患的方式，为提供有效、可靠的医疗护理服务，而集束化护理汲取了集束化干预中的策略理念，指在一组护理干预措施中，每个护理元素都可促使临床疗效的提高，而共同实施的效果优于单独实施效果[3-4]。本研究探讨集束化护理在COPD合并急性呼吸衰竭患者中的应用优势，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择我院接诊的100例COPD合并急性呼吸衰竭患者，均采取无创通气治疗。纳入标准[5]：①符合COPD诊断标准，临床症状表现为COPD急性发作，严重支气管、肺部感染所造成的重症Ⅱ型呼吸衰竭；②通过胸片显示具有支气管、肺部感染指征；③具备气管插管、机械通气指征；④对本次研究知情同意。排除标准： 无创通气禁忌症患者。通过随机数表法分为2组。观察组50例，男27例，女23例；年龄51～88岁，平均69.83岁；对照组50例，男26例，女24例；年龄50～89岁，平均69.89岁。两组一般资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

对照组给予无创通气的基本护理，包括监测体征、监测通气情况、预防并发症等。观察组给予集束化护理模式：①心理护理：向患者解释有关无创通气的工作原理，了解其对疾病治疗的重要性，并告知治疗过程中可能会出现的不适，需得到患者配合等。责任护士多陪伴在患者身边，积极答疑，消除焦虑情绪，提高患者治疗积极性。为患者准备纸笔等沟通工具，在患者佩戴面罩不方便时使用；②呼吸机准备：对呼吸机电源、性能、管道连接等方面进行详细检查，根据患者不同脸型选择适合的面罩，将无菌蒸馏水加入湿化器内，水温在32～36 ℃，并在患者床旁准备好抢救药物、器械(吸引器、气管插管包等)；③患者准备：对患者生命体征、血氧饱和度进行密切监测，并记录血气分析检查结果，将呼吸道分泌物清理干净，使气道保持通畅；④正确使用呼吸机：根据患者年龄、病情程度、缺氧程度、血气分析检查结果、心肺功能合理调节呼吸机参数，首选S/T模式，严格控制呼吸频率、氧流量及呼气压力，由低水平逐渐升高，令患者缓慢适应。面罩佩戴好后再连接管道，不可在呼吸器送气时佩戴面罩，注意管道上出气口不可面向患者，需转动朝上。面罩固定需松紧适宜，不漏气。将面罩上的小活塞打开，防止死腔通气。定期观察面罩是否有漏气现象。并叮嘱患者尽量避免张口呼吸；⑤观察通气效果：对通气过程中患者的生命体征、神智、血氧饱和度、血气分析指标、皮肤粘膜温度、色泽、湿度等变化进行观察，并观察呼吸情况，口唇发绀是否有所好转。听诊两肺呼吸音，观察是否存在皮下气肿，避免压力过大所致的气胸、纵膈气肿；避免氧流量过大，血氧饱和度保持在88%～92%。在上机后0.5～1.0 h进行血气分析检测，观察通气效果，并进行参数调节；⑥呼吸道保持畅通：每隔2 h进行1次翻身拍背，鼓励患者咳嗽、排痰；应用体外振动排痰机，使痰液稀释；若痰液粘稠使，则使用雾化吸入，多饮食，帮助痰液稀释；在湿化器内加入200～400 ml/d无菌蒸馏水，每日更换。无力咳嗽的患者则给予吸痰；⑦预防并发症：在患者面部、鼻梁部受压部位放置3M泡沫敷料。在咳嗽、洗漱、饮水等取下面罩的过程中，采用温水洗脸，促使面部血液循环。叮嘱患者尽量闭眼，预防面罩漏气，可滴氯霉素眼药水。多在床上活动，以促进胃肠蠕动。必要时可采取肛管排气、胃肠减压等方式；⑧加强监督：质控小组对每日进行无创通气的患者进行监督考核，包括生命体征、面罩使用、呼吸机参数、机器运转情况、并发症、饮食、体位指导等，给予床位护士进行现场业务指导，鼓励护士根据患者病情程度不同进行个性化的护理模式，持续改进质量。

三、观察指标

①记录机械通气时间、住院时间；②血气分析：使用美国GEM Premier 3000血气分析仪检测动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、pH值的变化；③评价通气的耐受性；④记录并发症。

四、统计学分析

表1 两组护理前后血气分析比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05

结 果

实验结果发现机械通气时间(7.56±1.35vs. 12.85±2.32)、入住ICU时间(8.56±1.43vs. 15.74±2.71)，显示观察组比对照组短(P<0.05)。观察组通气耐受性好发生率明显高于对照组(72.00%vs. 34.00%)，观察组通气耐受性差发生率明显低于对照组(4.00%vs. 28.00%)，P<0.05。

护理前，两组SaO2、PaO2、PaCO2、pH比较均无明显差异(P>0.05)；护理后，两组血气分析指标较护理前均显著改善(P<0.05)，观察组SaO2、PaO2、pH均明显比对照组高，PaCO2明显比对照组低(P<0.05)，见表1。观察组并发症总发生率为10%，明显比对照组的30%低(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症比较[n(%)]

讨 论

COPD是种常见的呼吸系统慢性疾病，在老年人中较为多发，常由多种病因所造成，且同时伴有呼吸衰竭症状，引发呼吸困难[6]。报道指出，在进行常规祛痰、氧疗、抗感染、扩张支气管等基础上，采用无创正压机械通气可促进临床疗效的提高，该方式在吸气时可帮助患者克服呼吸道阻力，令呼吸做功减少，使组织耗氧量降低，从而改善通气，在呼气时可克服内源性PEEP，避免小气道陷闭，促使氧气弥散，将二氧化碳排出，从而改善呼吸衰竭症状[7-8]。然而较多研究指出，在通气过程中，可能会发生胃胀气、痰液清除效果较差、配合不当、漏气等原因，对治疗效果造成影响[9-10]。因此，在无创通气过程中给予有效的护理在治疗中常起着十分关键的作用。

集束化干预策略作为一种有效的管理方案，也是一种质量管理理念，其主要是将分散的管理措施进行归纳，令其系统化，并和单位自身的特点相互结合，具有较强的独特性，同时与相关部门合作，在医疗质量管理过程中起着十分重要的作用[11]。“集束化护理”最初是在呼吸机相关性肺炎的预防中被引入ICU，目前已在危重症疾病护理中得到广泛的应用，其可将政策和指南转变为具体的临床实践方式，达到最有效的实证实施[12-13]。研究表明，在集束化护理中，一定要持续制定干预过程中的每项护理措施，而不是只执行某一两项或间断执行，这样方可真正达到集束化护理的效果[14]。余美花等[15]将集束化护理模式应用到血液透析导管相关性血流感染的预防中后，提示其可有效降低血液透析导管相关血流感染的发生率。郑贞等[16]也证实，集束化护理可提高患者对治疗的依从性，促使临床疗效的提高。

本文所使用的集束化护理模式，主要内容包括心理护理、呼吸机准备、患者准备、正确使用呼吸机、观察通气效果、保持呼吸道畅通、预防并发症、加强监督等几个方面，给予患者全方面、连续性的护理模式，所得到的效果令人满意。研究显示，采用集束化护理的患者机械通气时间、入住ICU时间明显缩短，SaO2、PaO2、PaCO2、pH检测结果也明显优于常规护理的患者，且72%的患者对通气的耐受性好，显示出集束化护理在提高通气耐受性中具有积极意义，可使患者更加配合治疗，促进通气功能的进一步改善。在无创通气过程中，并发症是影响治疗效果的关键因素，在本次所使用的集束化护理模式中，也开展了预防并发症的相关内容，研究显示，应用该方式的患者口咽干燥、胃肠胀气、面部压伤、误吸、吸入性肺炎的总发生率仅为10%，而常规护理的患者高达30%，也证实在无创通气过程中采用集束化护理有助于使并发症降低。

综上所述，在COPD合并急性呼吸衰竭患者中应用集束化护理效果显著，可有效改善通气功能，提高通气治疗耐受性，并降低并发症，缩短入住ICU的时间。