冰浴胃管联合刺激吞咽反射在咽部高反应性患者置管中的应用

赵润梅 吴美英 戚荟 区利娟 魏见娣

【摘要】 目的：觀察冰浴胃管联合刺激吞咽反射在咽部高反应性患者置管中的应用效果。方法：选取2014年10月-2016年8月本院急诊抢救室及急诊病房收治的咽部高反应性清醒患者100例进行临床研究，根据来诊时间排序，序列号为单号患者作为观察组，序列号为双号患者作为对照组，各50例。对照组给予常规置管，观察组给予冰浴胃管联合刺激吞咽反射置管。观察两组置管成功所需时间，置管一次成功率、二次成功率及失败率，黏膜出血、胃管扭结及窒息不良反应发生率，以及对置管的舒适度。结果：观察组置管成功所需时间明显短于对照组，VSA评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（t=8.650、6.168，P=0.000、0.000）。观察组一次置管成功率为74.00%，明显高于对照组的32.00%；观察组置管失败率为4.00%，明显低于对照组的22.00%，差异均有统计学意义（字2=16.058、5.659，P=0.000、0.017）。观察组置管不良反应总发生率为8.00%（4/50），明显低于对照组的28.00%（14/50），差异有统计学意义（字2=5.488，P=0.019）。结论：冰浴胃管联合刺激吞咽反射在咽部高反应性患者置管中具有重要应用价值，能够明显提高置管的成功率，缩短置管时间，提高患者置管过程中的舒适度，减少不良反应的发生，应于临床推广应用。

【关键词】 冰浴胃管； 吞咽反射； 咽部高反应； 置管

Application of Ice Bathing Gastric Tube Combined with Stimulation of Swallowing Reflex in the Catheterization of Patients with Hyperresponsiveness of the Pharynx/ZHAO Runmei，WU Meiying，QI Hui，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：076-079

【Abstract】 Objective：To observe the effect of ice bathing gastric tube combined with stimulation of swallowing reflex in the catheterization of patients with hyperresponsiveness of the pharynx.Method：A total of 100 pharyngeal hyperresponsiveness awake patients treated in our emergency resuscitation room and emergency ward from October 2014 to August 2016 were selected.According to the visiting time，the serial number was single number as observation group， the serial number was double number as control group，50 cases in each group.The control group was treated with conventional catheterization，the observation group was treated with ice bathing gastric tube combined with stimulation of swallowing reflex catheterization.The time required for successful catheterization，the primary success rate，the secondary success rate and the failure rate，the incidence of mucosal bleeding，gastric tube kink and asphyxia adverse reactions and the comfort of the two groups were observed.Result：The time required for successful catheterization in the observation group was significantly shorter than that in the control group，the VAS score was significantly lower than that in the control group，the differences were statistically significant （t=8.650，6.168，P=0.000，0.000）.The primary success rate of catheterization in the observation group was 74.00%，which was higher than 32.00% of the control group，the failure rate of catheterization was 4.00%，which was significantly lower than 22.00% of the control group，the differences were statistically significant（字2=16.058，5.659，P=0.000，0.017）.The total incidence of adverse reactions in the observation group was 8.00%（4/50），which was significantly lower than 28.00%（14/50）of the control group，the difference was statistically significant（字2=5.488，P=0.019）.Conclusion：The ice bathing gastric tube combined with stimulation of swallowing reflex has important application value in the catheterization of patients with hyperresponsiveness of the pharynx.It can significantly improve the success rate of catheterization，shorten the time of catheterization，increase comfort of patients during intubation，reduce the incidence of adverse reactions，should be in clinical application.

【Key words】 Ice bathing gastric tube； Swallowing reflex； Pharyngeal hyperactivity； Catheterization

First-authors address：Zhongshan Peoples Hospital，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.020

留置胃管是临床常用的技术操作，对于无法进食、营养不良、需胃肠减压以及消化道围手术期患者具有重要意义[1]。但是部分患者由于咽部敏感性较高，或者唾液分泌较少等原因在置管过程中会出现强烈的反射性呕吐、呛咳或者无法忍受的疼痛，以至于置管操作无法进行[2]。如何减轻患者置管过程中的不良反应，增加一次性留置胃管的成功率成为临床研究的课题[3]。近年来本院尝试采用冰浴胃管联合刺激吞咽反射解决咽部高反应性患者置管成功率低的问题，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月-2016年8月本院急诊抢救室及急诊病房收治的咽部高反应性清醒患者100例进行临床研究。纳入标准：（1）年龄18～69岁；（2）均意识清醒，能够配合置管操作；（3）吞咽功能均明显下降，或唾液分泌减少，或咽部极度敏感；（4）均曾常规置管出现剧烈呛咳、恶心、呕吐、疼痛等情况不能成功；（5）患者或家属均知晓本研究并签署知情同意书[4]。排除标准：（1）消化道或鼻腔畸形，不能正常置管；（2）合并活动性消化道大出血、严重食管胃底静脉曲张、肠梗阻、炎性肠病急性发作、短肠综合征、严重腹胀等肠内营养禁忌证；（3）合并严重凝血功能障碍、免疫系统疾病；（4）合并消化道肿瘤[5]。根据来诊时间排序，序列号为单号患者作为观察组，序列号为双号患者作为对照组，各50例。该研究已经医院伦理学委员会研究并予以批准。

1.2 方法 所有患者均给予胃管置管操作。胃管选择维力硅胶胃管（16～20号）。（1）对照组患者给予常规置管，嘱患者平卧，头偏向一侧，胃管以45°斜行插入14～16 cm时，常规嘱患者吞咽或左手托起患者头部，使下颌贴近胸骨柄，插至所需要长度，常规固定胃管。（2）观察组患者给予冰浴胃管联合刺激吞咽反射方法进行置管。将胃管置于冰箱冷藏室中作为备用胃管，温度恒定为4 ℃，每天监测冰箱温度，置管前拆除外包装将胃管浸泡在盛有4 ℃冰盐水的弯盘中，使其管腔充满冰盐水，并将胃管末端封闭，防止受热软化，延长胃管冻硬时间。置管时患者平卧，头轻度后仰，保持头、颈、躯干于一条直线，选择适当型号胃管，润滑后缓慢插入一侧鼻腔，进入长度10～12 cm后，往患者口中注入少量冷开水刺激患者进行吞咽反射，利用吞咽反射顺势将胃管向下推进，完成置管。

1.3 观察指标与判定标准 观察两组置管成功所需时间、置管一次成功率、二次成功率及失败率，黏膜出血、胃管扭结及窒息不良反应发生率，以及对置管的舒适度。舒适度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，在纸上画一条均分为10等份的直线，从0～10标记，0为舒适，10为难以忍受，请患者对置管过程中的舒适度进行标记。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男34例，女

16例，年龄18～67岁，平均（56.62±11.06）岁。对照组男36例，女14例，年龄19～69岁，平均（57.05±10.53）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组置管成功所需时间及VAS评分比较 观察组置管成功所需时间明显短于对照组，VSA评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组置管成功率比较 观察组一次置管成功率为74.00%，明显高于对照组的32.00%；观察组置管失败率为4.00%，明显低于对照组的22.00%，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组置管不良反应发生情况比较 观察组患者置管不良反应总发生率为8.00%，明显低于对照组的28.00%，差异有统计学意义（字2=5.488，P=0.019），见表3。

3 讨论

留置胃管简单易行，患者舒适度较高，易于被患者接受，是较好的肠内营养方式和短期治疗手段[6-7]。但胃管置入毕竟是一种侵入性的操作，由于患者自身咽部高反应性带来的强烈不适以致出现抵触情绪往往导致置管失败，但患者病情的需要不得不接受多次重复插管[8]。由于个体差异，对于部分咽部敏感性较高的患者，尤其是在唾液分泌少、咽喉干涩的情况下留置胃管，常常会引起強烈的反射性呕吐、呛咳或疼痛难忍，以致拒绝合作而导致置管失败所占比例更多[9]。通过传统置管方法存在一定的局限性，这主要是由于咽喉部对异物刺激比较敏感所导致的。如何置管能够提高成功率减少患者痛苦也是临床研究的课题。郑雯等[10]对120例意识障碍的患者采用刺激吞咽方法留置胃管，张苑榆等[11]使用酸梅冰棍冷酸刺激咽喉法联合咽喉部触摸法对60例难置胃管患者进行置管，均取得了较好效果。研究表明：咽部冷刺激增强吞咽前感觉冲动的传入，降低口咽运动启动的阈值，缩短口咽反应的延迟时间，加速吞咽运动，使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化了吞咽反射。另一方面，人为刺激吞咽反射使得吞咽动作产生时，会厌覆盖喉口，食管开放，使胃管可顺利进入食管到达胃部，同时吞进的液体对胃管有一定的润滑作用，降低了胃管对机体的刺激[12]。在此理论基础下，本院对冰浴胃管联合刺激吞咽反射在咽部高反应性患者置管中的应用情况进行了研究，研究中所使用的经冷冻后的胃管冰浴于冷盐水中，增加了冰盐水的灌注，其一方面能避免口腔内温度加热将导管软化，延长胃管冷冻硬化的时间，另一方面冰盐水的低温作用可起到局部止血作用，有效降低咽部高反应性[13-14]。单一的改良方法，如一般的冻硬胃管由于患者屏气、呕吐等原因使得无法很快置入胃管，加之时间一长，胃管因体温受热的缘故而软化，未必能达到最佳的效果[15]。

从本研究中看，观察组置管成功所需时间明显短于对照组，VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明使用冰浴胃管联合刺激吞咽反射能够缩短置管时间，提高患者置管过程中的舒适度。这与冷刺激缩短口咽反射延迟时间，强化吞咽反射密切相关，同时，缩短置管时间也相应地会减少置管过程中患者的不适，因此VAS评分也出现明显降低。从置管成功率上看，观察组一次置管成功率为74.00%，明显高于对照组的32.00%；观察组置管失败率为4.00%，明显低于对照组的22.00%，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明使用冰浴胃管联合刺激吞咽反射能够明显增加一次性置管的成功率，降低置管失败率，为后续治疗，尤其是危重症的治疗提供了有效保证。从不良反应上看，观察组置管不良反应总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.488，P=0.019）。除对照组发生1例窒息外，所有不良反应均比较轻微，重新置管、停止置管或者置管完成后采取相应措施均得到缓解，窒息患者在取出胃管后自行缓解，所有不良反应均未对后续的治疗造成影响。因此，冰浴胃管联合刺激吞咽反射能够减轻患者置管过程中不良反应发生率。这是因为联合刺激从生理上减轻了患者对胃管的咽部反射，降低了咽部的反应性，从而不再对胃管进入咽部的过程进行抗拒，从而减少了咽部黏膜因为与胃管的剧烈摩擦造成的出血，以及粗暴置管造成的胃管扭转甚至是窒息[16-17]。冰浴胃管联合刺激吞咽反射方法安全、取材方便，易于掌握，在降低咽部高反应性的同时使患者形成了有效的吞咽反射，只要取得与患者的有效沟通与合作即可轻松操作[18]。这样既提高置管成功率和患者舒适度，又改善了医患关系，在一定程度上提高护理工作效率，提高医院形象，实现了社会效益和经济效益的双赢[19-20]。

综上所述，冰浴胃管联合刺激吞咽反射在咽部高反应性患者置管中具有重要应用价值，能够明显提高置管的成功率，缩短置管时间，提高患者置管过程中的舒适度，减少不良反应的发生，应于临床推广应用。

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（收稿日期：2018-03-13） （本文编辑：李莹莹）