2型糖尿病伴复杂肝胆管结石症患者LC+LCBDE术后并发症研究

林俊琼　梁金花　陈春雷　林晖　韩卓兴　黎相滔

【摘要】 目的：探讨2型糖尿病伴复杂肝胆管结石症患者LC+LCBDE与复杂肝胆管结石症患者LC+LCBDE术后并发症差异。方法：选取2015年7月-2016年12月本院收治的复杂胆总管结石120例作为研究对象，根据术前是否伴有T2DM分为研究组（32例伴有T2DM）与对照组（88例不伴T2DM）。两组均采用LC+LCBDE手术治疗。比较两组近期并发症及远期并发症发生率。结果：研究组术后切口感染、高淀粉酶血症、肝功能损伤、术后低血糖及术后应激性高血糖发生率显著高于对照组，研究组寒颤发生率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：T2DM伴复杂肝胆管结石症患者LC+LCBDE术后切口感染、高淀粉酶血症、肝功能损伤、术后低血糖、术后应激性高血糖及寒颤发生率显著上升。

【关键词】 2型糖尿病； 复杂肝胆管结石； 腹腔镜下胆囊切除术； 腹腔镜胆总管探查术

Study of Postoperative Complications of LC+LCBDE in Patients with Type 2 Diabetes Complicated with Complicated Hepatolithiasis/LIN Junqiong，LIANG Jinhua，CHEN Chunlei，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：0-049

【Abstract】 Objective：To investigate different of the postoperative complications of LC+LCBDE in patients with type 2 diabetes complicated with complicated hepatolithiasis and complicated hepatolithiasis.Method：A total of 120 cases of complicated common bile duct stones treated in our hospital from July 2015 to December 2016 were selected，they were divided into study group（32 cases associated with T2DM）and control group（88 cases without T2DM）according to whether associated with T2DM.All were treated by LC+LCBDE.The incidence of early complications and long-term complications were compared between the two groups.Result：The incidence of postoperative incision infection，hyperamylasemia，hepatic injury，postoperative hypoglycemia and postoperative stress hyperglycemia in the study group were higher than those in the control group，the incidence of chills in the study group was higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The incidence of postoperative incision infection，hyperamylasemia，hepatic injury，postoperative hypoglycemia，postoperative stress hyperglycemia，and postoperative chills in patients with type 2 diabetes complicated with complicated hepatolithiasis are significantly increased after LC+LCBDE.

【Key words】 Type 2 diabetes； Complicated hepatolithiasis； Laparoscopic cholecystectomy； Laparoscopic commonbile duct exploration

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.012

糖尿病（DM）是內分泌和代谢系统的常见病，2013年全球DM患病率约8.3%[1]。我国20岁以上的成年人2008年年龄标化的DM患病率为9.7%[2]。最新研究表明，胆石症是糖尿病的一种常见合并症。糖尿病患者并发胆石症的概率往往高于普通人群的3倍[3]。2型糖尿病（T2DM）合并胆石症其确切发生机制尚不清楚，可能与高胰岛素血症、脂代谢紊乱和胆囊排空障碍有关[4]。腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic commonbile duct exploration，LCBDE）是复杂肝胆管结石症取石的重要术式，术后并发症包含胆瘘、胆道出血、腹腔出血、结石残留、低钾血症、发热、腹痛、高淀粉酶血症、胰腺炎等[5-7]。本研究旨在探讨T2DM伴复杂肝胆管结石患者经LC+LCBDE手术取石术后并发症情况，明确T2DM是否增加LC+LCBDE取石术后并发症发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月-2016年12月本院收治的复杂胆总管结石120例作为研究对象，均采用LC+LCBDE手术治疗。根据术前是否伴有T2DM分为研究组（32例伴有T2DM）与对照组（88例不伴T2DM）。糖尿病诊断参考《中国2型糖尿病治疗指南》中2型糖尿病的相关标准[8]。纳入标准：（1）术前均经多层螺旋CT或MRI等检查，术中证实为复杂肝胆管结石患者；（2）胆总管最小直径≥8.0 mm；（3）临床资料完整。排除标准：（1）伴有胆囊及胆道恶性肿瘤患者；（2）伴有严重心、脑、肺脏器官病变，其他恶性肿瘤患者；（3）ASA分级≥Ⅳ级；（4）年龄<18岁；（5）术后随访时间<12个月；（6）排除严重糖尿病相关疾病，如糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病中枢神经病变、糖尿病肾病及糖尿病病足等。该研究经患者及家属知情同意，医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 手术均采用LC+LCBDE术式，均采用气管插管全身麻醉，仰卧位，头高足低，常规四孔法操作。剑突下约3 cm穿刺置入10 mm的Trocar，穿刺位置尽可能位于胆总管正前方，后常规分离切除胆囊，超声刀分离胆囊三角区，充分暴露胆总管，探查至胆总管前壁，采用电钩纵行切开胆总管1～2 cm，在胆道镜或输尿管镜辅助下，边探查，边取石，证实无结石残留后，置入“T”管，于腹腔镜下间断缝扎切开胆管壁，检查胆总管是否有胆汁外漏，常规关闭腹部穿刺孔，术毕。

1.3 观察指标与评价标准 （1）近期并发症：包含胆瘘、胆道出血、腹腔出血、低钠血症、发热、腹痛、高淀粉酶血症、胰腺炎、切口感染、尿路感染、肺部感染、引流管出血、肝功能损伤、术后急性心衰、术后低血糖、术后应激性高血糖。胰腺炎：术后持续性的胰腺炎相关疼痛，持续时间超过24 h，且血清淀粉酶超过正常上限3倍以上[9]。高淀粉酶血症：血淀粉酶升高但未超过3倍，且患者无明显的腹痛、呕吐及恶性症状及体征[10]。术后低血糖：术后24 h内随机测定两次血糖，非糖尿病患者空腹血糖<2.8 mmol/L，糖尿病患者空腹血糖≤3.9 mmol/L。应激性高血糖：术后24 h内随机测定两次血糖，出现空腹血糖≥7 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L[11]。统计时间为术后1周内。（2）远期并发症：黄疸、寒颤、胆管炎、结石残留。统计时间为术后1年内。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组：男59例，女29例；年龄37～84岁，平均（57.60±10.91）岁；胆总管结石直径0.48～2.04 cm，平均（1.13±0.48）cm；胆总管直径0.82～1.54 cm，平均（0.96±0.46）cm；胆总管结石数目1～9个，平均（4.6±2.1）个；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉危险程度分级：Ⅰ级41例，Ⅱ级28例，Ⅲ级19例。研究组：男19例，女13例；年龄40～81岁，平均（57.30±10.72）岁；胆总管结石直径0.41～1.92 cm，平均（1.06±0.45）cm；胆总管直径0.80～1.49 cm，平均（0.91±0.43）cm；胆总管结石数目1～10个，平均（4.3±1.9）个；ASA分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级10例，Ⅲ级6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组LC+LCBDE术后近期并发症发生情况比较 研究组术后切口感染、高淀粉酶血症、肝功能损伤、术后低血糖及术后应激性高血糖发生率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组LC+LCBDE术后远期并发症发生情况比较 研究组寒颤发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

本研究显示，研究组术后切口感染、高淀粉酶血症、肝功能损伤、术后低血糖及术后应激性高血糖发生率均显著高于对照组（P<0.05）。说明T2DM伴复杂肝胆管结石患者经LC+LCBDE手术取石术后腹痛、高淀粉酶血症、肝功能损伤、术后低血糖及术后应激性高血糖发生率显著上升。（1）切口愈合。研究證实糖尿病对切口愈合有明显的负面效应，不利于伤口愈合[12-13]。糖尿病患者多伴有胰岛素分泌不足，导致机体能量代谢障碍，机体再生、修复及抗感染能力下降，因而术后引发切口感染风险概率显著增加。其次高血糖给细菌、真菌提供能量，增加其繁殖控制，在术后免疫功能下降的情况下，易引发切口感染[14]。（2）高淀粉酶血症是LC+LCBDE患者术后常见并发症，文献[15]报道发生率为4.1%～10.2%，血清淀粉酶主要由胰型（P型）和唾液型（S型）及同工酶组成，P型淀粉酶主要由胰腺分泌，S型淀粉酶来源于唾液腺。T2DM患者的高血糖症状可刺激自主神经系统，引发功能性幽门梗阻，导致胰腺对淀粉酶调节功能下降，术后易引发高淀粉酶血症。（3）肝功能损伤。首先T2DM患者的糖代谢异常导致糖原过多贮积于肝细胞核内，导致肝脏微血管病变，引发肝脏功能，长期的高血糖状态下可引发肝酶活性异常增高，导致肝功能损伤；其次T2DM患者的胰岛素抵抗可减弱及损伤胰岛素对脂肪的代谢调节作用，引发血中游离脂肪酸（FFA）增多，FFA大量进入肝脏超过肝细胞的氧化能力，引发大量胆固醇在肝内蓄积，形成脂肪肝，引发肝功能损伤[16-17]。LCBDE术中的应激性刺激、体液丢失、血液丢失及胆囊切除可进一步加剧糖分及脂类代谢异常，导致术后肝功能损伤加剧。最后糖尿病由于胰岛素抵抗、糖耐量异常的存在，胰岛素分泌不足，易引发术后高血糖，高血糖可引发心肌细胞糖酵解减少及游离脂肪酸过剩，导致肝功能损伤。（4）术后低血糖是糖尿病外科手术后常见的并发症，常在术中及术后出现，原因与T2DM的糖代谢紊乱有关。LCBDE术前禁食可导致体内糖原贮存不足，术中糖原大量分解及消耗，且由于T2DM患者的胰岛素抵抗存在，极易引发术中及术后的低血糖。（5）术后高血糖。T2DM患者胰岛素的外周靶组织对内源性或外源性胰岛素敏感性及反应性降低，术后补充糖分后，糖代谢异常致使糖原合成受阻，引发血糖升高。

本研究发现，研究组寒颤发生率显著高于对照组（P<0.05）。提示T2DM伴复杂肝胆管结石患者经LC+LCBDE手术取石术后寒颤发生率显著上升。寒颤是外科术后常见的并发症，其发生原因有：（1）体温调节异常。下丘脑温度神经元经冷刺激激活，运动器官及支配心肺的植物神经系统高度兴奋，运动器官高代谢，引发外周血管收缩。术后低体温可刺激体表温度受体及颅内温度神经元，引发肌肉、心肺活动增强，产热增加，维持体温平衡，引发寒颤。（2）麻醉因素。LCBDE手术均为气管插管全身麻醉，全麻下机体对体温降低反应减弱，术后麻醉消退后，体表温度与核心温度差异可引发寒颤[18-19]。（3）手术应激。LCBDE术中切除胆囊、胆总管切开取石、T管留置、胆总管缝合、术中输血输液均可引发患者体温下降，导致寒颤。T2DM是否增加外科术后寒颤发生率，临床研究较少，本研究支持T2DM增加远期寒颤发生率，推测可能与T2DM引发的微神经病变，体温调节机制异常，导致LCBDE术后远期仍有寒颤发生。

综上所述，2型糖尿病伴复杂肝胆管结石症患者LC+LCBDE术后近期并发症切口感染、高淀粉酶血症、肝功能损伤、术后低血糖及术后应激性高血糖发生率显著增加，术后远期寒颤发生率显著增加。

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（收稿日期：2018-04-18） （本文编辑：张帅）