内镜十二指肠乳头切开治疗胆总管结石的疗效探讨

王一川

【摘要】 目的 探讨内镜十二指肠乳头切开(EST)治疗胆总管结石的疗效。方法 分析本院120例胆总管结石患者。其中56例行内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术，74例行胆总管切开取石T型管引流术。结果 EST取石组治愈率和术后结石残留发生率明显低于胆总管切开取石T型管引流组(P<0.05)，术后并发症发生率两组无显著性差异(P>0.05)。结论 EST治疗胆总管结石是安全有效的治疗方法，与胆总管切开取石T管引流术相比具有创伤小、结石残留率低等优点。

【关键词】胆总管结石；十二指肠乳头切开

本文旨在探讨EST治疗胆总管结石的实用性及其与传统开腹术式相比所具有的优点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 EST取石组共56例，男25例，女31例。年龄24~86岁，平均55岁。经肝胆彩超或ERCP证实存在胆总管结石。其中10例合并胆囊结石，3例合并胆源性胰腺炎，2例合并化脓性胆管炎。开腹组共74例，男32例，女42例。年龄25~89岁，平均56岁。经肝胆彩超或ERCP证实存在胆总管结石。

1.2 治疗方法 EST取石组先应用十二指肠镜完成内镜逆行胰胆管造影术(ERCP),确诊后根据结石大小和胆总管狭窄的长度及位置决定行大、中、小切开。切开多采用退刀切开法,用混合电流切开，如大切开长度仍比结石横径小,即用碎石网蓝先碎石再取出。反之,可直接采用取石网蓝取石。取净结石后,再次造影证实结石已取净，然后以生理盐水+庆大霉素冲洗胆道。对于胆总管结石伴有胆总管狭窄的患者，如EST切开不充分、结石无法取出、切开后胆汁流出不畅、怀疑结石残留或EST无法解除狭窄而又不适合行开腹手术治疗，则在EST后留置ERBD管内引流。术后给予禁食、输液1~2 d。出院前复查肝胆彩超。对8例合并胆囊结石的患者，术后腹部体征和血、尿淀粉酶恢复正常后择期行LC，另2例因术前未发现有胆总管结石而先行LC治疗，后行EST取石。开腹组中74例胆总管结石患者行胆总管切开取石T型管引流术。其中12例术中行胆道镜探查或胆道造影。术后2周经T型管行胆道造影，造影后开放T管24 h，如无不适可拔除T管，发现结石残留者保留T管6周以上，拔除T管后经窦道纤维胆道镜取石。术后均给予禁食、肠外营养及抗感染等治疗。

2 结果

EST取石与胆总管切开取石T型管引流组的治愈率、结石残留及术后并发症情况详见表1。由表1可见，EST取石组治愈率和术后结石残留率明显低于胆总管切开取石T型管引流组(P<0.05)，术后并发症发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胆总管结石的传统手术方式包括胆总管切开取石T型管引流术、胆总管空肠R-Y吻合术和开放法经十二指肠Oddi括约肌切开成形术三种术式。传统术式目前仍然是外科治疗胆总管结石的常用方式，但存在手术时间长、T型管留置时间长(约需2~4周)、T型管引流破坏了胆总管的完整性、胆汁体外引流造成机体生理机能紊乱、胆肠吻合术丧失了Oddi括约肌的功能等缺点。随着微创技术设备的不断发展，目前还有LCHTD和EST两种微创治疗方式可供选择。LCHTD手术难度较大,手术时间长,临床难以推广，并且多数患者的胆总管需要安置Ｔ管,术后6~8周方可拔除,故有的学者认为失去微创意义^[1]。EST取石不用全身麻醉,具有创伤小、痛苦轻、手术后恢复快^[2]、不需留置T管、能维持胆道系统正常的生理功能等优点，已经成为治疗单纯性胆总管结石的首选。

通过对本组病例的回顾性分析，笔者认为EST取石与胆总管切开取石T型管引流术相比具有创伤程度轻，结石残留发生率低等优点。其成功率为83.9%，两组并发症发生率无显著性差异，文献报道的EST并发症发生率为5.1%~10.0%，本研究中EST并发症发生率为8.9%，与文献报道相一致，但5例并发症包括1例十二指肠乳头出血、3例反流性急性胰腺炎和1例胆道感染，无严重并发症，且均经保守治疗痊愈。因此，笔者认为EST治疗胆总管结石是一种较为安全有效的方法。

综上所述,笔者认为EST治疗胆总管结石是安全有效的治疗方法，与胆总管切开取石T管引流术相比具有创伤小、结石残留率低等优点，胆总管结石合并胆囊结石的患者应先行EST取石，ERBD是EST治疗胆总管结石的一个较好的补充和完善，对部分EST治疗失败的患者需行传统开腹手术或LCHTD进行治疗。从而形成以内镜治疗为主，传统开腹手术和LCHTD治疗为辅助的胆总管结石治疗格局，使对胆总管结石的外科治疗更趋合理。

参 考 文 献

［1］ 王宪华.腹腔镜胆囊切除与胆总管切开取石131例.中华普通外科杂志,2000,15(10):622-623.

［2］ 黄建平,万焕真,朱海炎,等.腹腔镜下胆总管探查治疗胆囊结石并胆总管结石.上海医学,2005,28(10):832-834.