颌骨良性肿瘤和瘤样病变的多层螺旋CT表现及其病理基础

温晓玲，伍东升，张洪静，王守忠，姚莉洪，沈 江△

(1.四川大学华西第四医院放射科，成都 610041；2.四川大学华西口腔医院病理科，成都 610041)

颌骨良性肿瘤及瘤样病变种类繁多，临床上常用电子束CT检查，而国内外关于颌骨良性肿瘤及瘤样病变的多层螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)的影像学表现报道较少。本文现搜集经病理证实的颌骨良性肿瘤及瘤样病变48例，回顾性分析颌骨良性肿瘤及瘤样病变的临床表现，并探讨其影像学MSCT表现及其病理基础、诊断价值，旨在进一步提高颌骨良性肿瘤及瘤样病变MSCT诊断的正确性。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014年1月至2017年3月华西第四医院诊治的颌骨良性肿瘤及瘤样病变患者48例，其中男34例，女14例；年龄16～73岁，平均(43.8±6.5)岁。入选患者均经过手术或穿刺活检病理得到确诊。颌骨良性肿瘤及瘤样病变总共48例。骨纤维异常增殖症11例，占22.9%；骨囊肿14例，占29.1%；成釉细胞瘤11例，占22.9%；动脉瘤样骨囊肿2例，占4.2%；骨结核、朗格汉斯细胞性组织细胞增多症均1例，各占2.1%；成牙骨质细胞瘤2例，占4.2%；骨化性纤维瘤6例，占12.5%。

1.2方法 48例患者均采用Siemens Sensation 16层螺旋CT机进行CT平扫及增强CT扫描。患者检查时取仰卧位下颌下缘和水平面相垂直，CT扫描范围自上颌窦顶壁至下颌骨体的下缘。管电压：130 kV，电流100 mAs，扫描层厚1.0 mm。经肘静脉注射碘对比剂100 mL，注射率3.0 mL/s，进行增强扫描。全部图像扫描数据自动进入Siemens 后处理工作站,应用软件做三维重建，并将MSCT平扫、增强CT影像检查诊断的结果与病理结果进行比较。

2 结 果

骨纤维异常增殖症11例,上颌骨9例,下颌骨2例，MSCT表现多为范围较广的多骨病变；侵及颞骨6例，额骨3例，均表现为骨质膨胀,其内正常的骨小梁消失、骨结构紊乱，有磨玻璃密度增高影或多囊状改变，骨皮质连续。颌骨囊肿14例,其中牙源性囊肿9例，颌骨单纯性骨囊肿5例。MSCT表现为颌骨内囊性病变，呈膨胀性生长、轮廓清晰，周缘见菲薄骨壁,病变内密度低,CT值范围11.6～41.3 Hu(图1、2)，平均CT值为23.8 Hu。颌骨骨皮质可因病灶压迫吸收变薄，周围骨质硬化。囊肿继发感染1例，密度增高。

图1 左下颌骨单纯骨囊肿合并感染CT图像

成釉细胞瘤11例，位于下颌骨7例,上颌骨4例，均位于磨牙区；多房型有4例，单房型6例，6例可见邻近牙齿的齿根吸收。病变大小为3.1～6.2 cm。MSCT表现为颌骨膨胀性骨质破坏，伴邻近齿根吸收或牙齿缺失，有骨性分隔和周围硬化，无明显瘤骨或钙化形成。增强扫描病变实性成分中度强化，见图3。

动脉瘤样骨囊肿2例，为继发性，上颌骨巨细胞瘤伴继发性动脉瘤样骨囊肿1例(CT误诊为结核)，下颌骨血管瘤伴动脉瘤样骨囊肿1例。MSCT在基础病灶的表现上，膨胀性生长程度加重，病灶内密度不均匀，其内显示多发囊性低密度区，呈液平面征象，其内软组织不同程度强化，见图4。

颌骨结核1例，右侧下颌骨不规整肿块，明显不均匀强化，骨质破坏，软组织肿块内见大片状液化坏死区，边界不清。右侧颈动脉鞘周围增大淋巴结并坏死。朗格汉斯细胞性组织细胞增多症1例，位于左下颌骨，该区局部见范围约1.0 cm×1.8 cm，中度强化的软组织影，周围骨质破坏，边缘欠清。该例MSCT误诊为结核。

成牙骨质细胞瘤2例，均位于左侧上颌骨，病变范围约3.0 cm×3.6 cm，MSCT表现为颌骨膨胀，边界清楚的团块状高密度影，肿块内见附属牙根(图5)。有1例因认识不足，MSCT误诊为骨纤维异常增殖症。

骨化性纤维瘤6例，上颌骨4例，下颌骨2例，病变大小为2.3～5.3 cm，MSCT表现为颌骨内局限膨胀性软组织病变，其内伴斑点状钙化和斑片状骨化影；增强扫描软组织成分中度强化,无明显骨膜反应,病灶边界清楚(图6)。其中有1例因认识不足，MSCT未明确诊断。

图2 左上颌骨前牙区含牙囊肿CT图像

A:增强CT横断位示右侧下颌骨及磨牙区域骨质破坏区;B:下颌骨病变呈多房型改变伴骨性分隔;C:病理切片(HE，×40)

图3下颌骨成釉细胞瘤CT及病理图像

A:增强CT横断位示左侧上颌窦腔区域强化的软组织肿块并骨质破坏，其内见液性区域；B:病变内见多发液性区域及分界液平面；C: 病理切片(HE，×100)

图4左侧上颌窦骨巨细胞瘤伴继发性动脉瘤样骨囊肿CT及病理图像

A :横断面骨窗CT示左侧上颌骨外侧壁团块状高密度影；B: 冠状位骨窗CT示病变内含附属牙根；C:，病理切片(HE，×40)

图5左侧上颌骨成牙骨质细胞瘤CT及病理图像

图6 右上颌骨骨化性纤维瘤CT图像

3 讨 论

颌骨良性肿瘤和瘤样病变来源于非牙源性良性肿瘤、牙源性良性肿瘤及肿瘤样病变；非牙源性肿瘤及肿瘤样病变主要包括骨纤维异常增殖症、单纯性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨化性纤维瘤等；牙源性良性肿瘤以成釉细胞瘤、牙源性囊肿及牙源性纤维瘤常见。由于颌骨良性肿瘤及瘤样病变种类繁多，且MSCT较电子束CT对颌骨软组织病变有更好的密度分辨率，在本组研究中MSCT检出病变部位准确率为100%，MSCT诊断符合率为91.7%(44例)。笔者结合本研究中病例对颌骨良性肿瘤及瘤样病变的MSCT表现及其病理基础讨论如下。

骨纤维异常增殖症多从儿童期开始。来源于骨内纤维组织增生性病变。MSCT表现为颌骨膨隆、变形，其内呈磨玻璃影、囊性低密度或致密硬化影，可跨越多骨。本研究病例为多骨病变,侵及颞骨6例，额骨3例，以颌骨广泛的磨玻璃影居多，伴钙化、骨化及囊变，容易确诊。

颌骨囊肿分牙源性及非牙源性两大类。牙源性囊肿主要包括含牙囊肿、根尖囊肿、角化囊肿。含牙囊肿CT表现为类圆形囊性病变，多发生在前牙区，囊腔内常含有牙冠。根尖囊肿MSCT表现为牙根周围的囊性病灶，常伴有龋齿、缺牙或牙周膜的增宽。角化囊肿常沿颌骨长轴生长，病变常以单囊型多见，多囊型分房大小相近，房间隔完整、纤细[1]，MSCT上表现囊性低密度灶，其内没有牙冠或牙根，也无龋齿存在，是含牙囊肿和根尖囊肿鉴别要点。

颌骨单纯性囊肿有不同的命名，包括创伤性骨囊肿、出血性骨囊肿、外渗性骨囊肿、孤立性骨囊肿、特发性骨囊肿、特发性骨腔和渐进性骨腔[2]。该病多见于青年人，因易受创伤导致牙齿和牙槽嵴的微创伤，可能与该病的发病机制有关[3]。颌骨单纯性囊肿以单房常见，多房少见，后者很难与牙源性角化囊性瘤、成釉细胞瘤鉴别[4]。颌骨囊肿MSCT表现为颌骨内膨胀生长的囊性病变，周围见菲薄骨壁,其内密度低且均匀囊性低密度灶。当囊肿病变内见含气征象或密度不均匀，常提示合并感染。

成釉细胞瘤是有侵袭性的良性肿瘤，多见于青壮年,男性稍多。成釉细胞瘤组织学多来源于颌骨内牙源性上皮残余增生，部分来源于牙源性囊肿和口腔黏膜上皮[1]。肿瘤有局部浸润性，常造成病区骨皮质较大的缺损及牙根呈截断状吸收，病变周围可受累(鼻腔、上颌窦、下颌管等)[5]。本研究病例中有11例病灶均有骨质缺损，8例牙根呈截断状吸收，2例累及下颌管。成釉细胞瘤生长方式呈膨胀性和局部浸润性，内为囊性、实性或囊实性病灶，伴齿根浸润、吸收及周边硬化，是MSCT诊断该疾病的主要特征，容易确诊。

动脉瘤样骨囊肿发生于颌骨少见，青少年常为继发性动脉瘤样骨囊肿；儿童以原发动脉瘤样骨囊肿多见。临床上常见疼痛或肿胀，或因病理性骨折就诊。MSCT表现病灶呈膨胀性生长，因囊腔内含新旧的血液成分，密度不均可呈现液-液平面征象，该征象对动脉瘤样骨囊肿诊断有重要意义。本研究2例均为继发动脉瘤样骨囊肿，病灶内液平面为其典型征象。因认识不足，误诊1例为结核病变。

颌骨结核在全身骨结核中少见。上颌骨结核多发于儿童，以血源性为主[6]。颌骨结核的病菌来源于血源性、拔牙感染或牙龈黏膜感染而侵入。若病灶侵犯牙齿牙胚，牙槽窝骨质遭到破坏及牙龈牙周围有大量炎症细胞浸润[7]。国外文献有肺外结核累及下颌骨髁状突的报道，右髁状突骨质破坏及结核性骨髓炎，可伴骨质疏松[8]。本研究病例MSCT确诊颌骨结核1例，表现为右侧下颌骨体部骨质破坏并软组织肿块影，内见死骨形成及大片状液化区、周围寒性脓肿形成；右侧颈动脉鞘旁见明显增大淋巴结，其内伴干酪样坏死具有较典型的征象。不典型的颌骨结核病变还需要结合其临床表现、实验室检查等与良恶性肿瘤性疾病相鉴别。

发生于骨的郎格罕细胞组织细胞增生症，临床上较少见，多见于头颅骨。上颌骨和下颌骨也可能受到影响，可涉及牙龈、牙槽骨，引起牙周组织破坏性损伤[9]。该病在成年人中的发病率为1∶1 000 000，平均年龄34岁，并且通常是多系统疾病[10]。该病以郎格罕细胞异常增生和播散为特征，有发热、淋巴结肿大、肝脾肿大、颅骨缺损等症状[11]。光镜下，以组织细胞浸润和增生为主要特点。据文献[11]报道，在HRCT上，病变区域出现大块溶骨性破坏，轮廓不规则，具有特征性“地图状”外观，CT增强病变中明显强化。在本研究中该病例仅1例，其影像学特点不典型，误诊为结核，在今后研究中需进一步探讨。

成牙骨质细胞瘤是一种少见的牙源性肿瘤，常无临床症状，发病率很低，占所有牙源性肿瘤的1.68%～2.60%。该病的发病年龄为4～83岁[12-13]。病理组织学上主要是由成牙骨质细胞、牙骨质和附属牙根组成。成牙骨质细胞瘤影像表现为病变与受累牙牙根融合的致密影，和周围骨质分界清晰，周缘见完整的软组织密度影环绕[14]。本研究中，成牙骨质细胞瘤2例，位于左侧上颌骨，MSCT表现为颌骨膨胀，边界清楚的高密度影，肿块内见附属牙根为较典型特征。因该类疾病少见但具有典型特征，本研究有1例误诊为骨纤维异常增殖症，提醒影像科医生应加强认识，避免再次误诊。

骨化性纤维瘤常见于成年人，好发上颌骨。骨化性纤维瘤偏向于良性，来源于颌骨内成骨性结缔组织，生长较缓慢，是在富有细胞的结缔组织内穿插大量的骨小梁结构，好发于磨牙区，影像学表现为颌骨内局限性膨胀性骨质破坏，内部密度不均匀，伴多发大小不等的钙化和骨化，边界清晰。本研究6例骨化性纤维瘤，MSCT表现为颌骨内膨胀性病变，软组织肿物密度不均，其内见多发小斑点状钙化、斑片状骨化。

本文不足之处：(1)病例数不多，骨结核及朗格汉斯细胞性组织细胞增多症仅有1例，其MSCT影像学特征有待进一步探讨。(2)颌骨良性肿瘤病变未涉及全面，如颌骨巨细胞瘤、颌骨血管瘤等其他良性病变的MSCT影像学特征有待探讨。(3)本文为回顾性研究，故检查方法为常规动脉期增强MSCT检查，未针对颌骨软组织肿瘤病变进行静脉期、延迟期扫描以了解后期血流灌注情况。

综上所述，虽然颌骨良性肿瘤和瘤样病变种类繁多，但多数病变有各自不同的MSCT特点，能反映其病理变化；同时MSCT不仅对颌骨良性肿瘤和瘤样病变定性诊断有重要意义，还能准确地显示病变的范围及周围重要结构的累及情况，也对临床治疗方案的选择有重要的指导意义。