临床药师对体位性低血压患者的药学监护

于学东，耿传信

(1.青岛慧康医院药剂科，山东 青岛 266520； 2.青岛市中心医院药学部，山东 青岛266042)

1 病例资料

某80岁男性患者，主因“间断头晕10余年，症状加重2 d”入院。患者于17年前反复发作头晕，多为头部混沌感，发作时血压水平不详，不伴有头晕、恶心及呕吐；8年前，头晕发作较前频繁，起床、转头及弯腰等活动均可诱发，曾有2次头晕时腿脚无力而摔倒，不伴有头晕及意识丧失。2 d前，患者由卧位起身排尿，突发头晕伴黑朦，再次摔倒，不伴有意识丧失、言语不利及肢体活动故障，黑朦持续数秒后缓解。既往病史：高血压病史40余年，血压(收缩压/舒张压)最高160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，规律口服苯磺酸氨氯地平片1次5 mg，1日1次，酒石酸美托洛尔1次25 mg，1日2次，近1个月自测血压偏低，收缩压90～100 mm Hg；冠心病史10余年，长期口服阿司匹林肠溶片1次100 mg，1日1次，单硝酸异山梨酯片1次20 mg，1日2次，辛伐他汀片1次10 mg，每晚1次；前列腺增生症史数年，长期口服盐酸特拉唑嗪片对症治疗；吸烟史40余年，每日4支，已戒10年。入院体格检查：体温36 ℃，血压144/89 mm Hg(卧位)，呼吸17次/min，脉搏86次/min；神清语利；双肺呼吸音清，心律齐，心率86次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢未见水肿。入院诊断：(1)头晕待查，体位性低血压(orthostatic hypotension，OH)；(2)高血压病(2级，很高危)；(3)冠心病，不稳定性心绞痛；(4)心功能Ⅱ级；(5)前列腺增生症。用药史：曾使用盐酸特拉唑嗪片(α受体阻断剂)、酒石酸美托洛尔片、单硝酸异山梨酯片及苯磺酸氨氯地平片。

2 主要治疗经过与药学监护

患者入院后继续口服阿司匹林片1次100 mg，1日1次，苯磺酸氨氯地平片1次5 mg，1日1次，酒石酸美托洛尔片1次25 mg，1日2次，普伐他汀钠片1次20 mg，每晚1次进行二级预防；口服单硝酸异山梨酯缓释胶囊1次50 mg，1日1次抗缺血治疗。对患者行立、卧位试验，结果为阳性(见表1)，立位时再次诱发患者头晕症状。

临床药师分析：(1)α受体阻断剂的作用机制是通过阻断分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，以达到缓解膀胱出口动力性梗阻的目的。根据尿路选择性可分为非选择性α受体阻断剂(如酚苄明)、选择性α1受体阻断剂(如多沙唑嗪、阿夫唑嗪及特拉唑嗪)和高选择性α受体阻断剂(如坦索罗辛)。该类药物的常见不良反应为头晕、头痛、无力、困倦及OH。(2)盐酸特拉唑嗪为长效选择性α1受体阻断剂[1]。盐酸坦索罗辛为高选择性α受体阻断剂，对尿道、膀胱颈及前列腺平滑肌具有高选择性阻断作用，抑制尿道内压上升的能力是抑制血管舒张压上升能力的13倍，因此，能有效减轻患者症状且对身体负荷小，可减少服药后发生OH的概率[1-2]。对使用坦索罗辛及特拉唑嗪的患者进行立、卧位试验的结果证明，早餐后服用坦索罗辛0.4 mg比常规服用特拉唑嗪1～5 mg能更有效减少OH发生概率[3]。研究结果显示，特拉唑嗪可使患者血管收缩反应明显减少，其主要的不良反应是OH[4]。

因此，临床药师建议医师将盐酸特拉唑嗪更换为盐酸坦索罗辛；但患者卧位血压亦偏低，临床药师建议将苯磺酸氨氯地平减量至1日2.5 mg；患者患有冠心病，曾行冠状动脉造影明确为冠状动脉三支血管病变，故暂时保留酒石酸美托洛尔剂量。医师采纳了上述建议。2 d后，患者血压监测结果仍偏低，将酒石酸美托洛尔减至12.5 mg，1日2次(见表2)；同时，嘱患者缓慢逐步地改变体位，如体位改变引起相关症状时应及时调整站姿、避免摔倒。调整用药后，患者立位血压较前升高，立、卧位血压差明显减小，卧位血压无显著升高(见表1)；同时，自觉头晕症状明显好转，无心绞痛发作。根据2015年我国《高血压合理用药指南》，高血压病患者血压目标值为140/90 mm Hg[5]，该患者血压基本达标。

表1 调整药物前后患者血压的立、卧位试验结果Tab 1 Experimental results of standing and supine blood pressure before and after drug adjustment

表2 住院期间患者用药情况Tab 2 Patients’ drug application during hospital stays

同时，临床药师提醒医护和患者注意：老年患者须尽可能减少联合应用的抗高血压药种类，联合用药时须注意调整剂量；该患者为高龄患者，应列为重点护理对象，高龄亦与OH有关，可能与患者进入高龄后机体衰老，各种反射条件迟钝、迷走神经功能不全及周围血管硬化等因素相关[6]；指导患者在日常生活中改变体位时，节奏应保持缓慢，如醒后不要即刻起床，应适应几分钟后再缓缓坐起，在床边坐几分钟后再缓缓起床站立，以防止发生直立即刻的OH，引起突发性晕厥，导致摔倒、骨折等意外；应对此类患者进行相应的预防跌倒措施，如地板保持干燥，床边安置扶手、护栏等，并嘱咐患者保持缓慢的起床起立习惯，患者卧床时，应将床头摇高20 °左右，以降低肾动脉的压力，减少排尿，避免其血压降低；为此类患者测量血压时，应在患者取测量体位5～10 min后再进行测量，以保障结果的准确性，避免OH的干扰[7]。

3 讨论

OH(orthostatic hypotension，OH)是降压治疗过程中常见的不良反应，2015年我国《高血压合理用药指南》建议降压治疗应遵循小剂量、个体化及联合用药的基本原则[5]，主张联合用药以达到比之前更低的治疗目标[8-9]，这种降压模式可能直接导致OH的发生增多。抗高血压药的不合理应用可能增加OH的发生风险，一些药物亦可直接导致OH。英国女性心脏与健康研究中心对3 775例60～80岁女性的调查结果显示，OH的发生率为28%，其中同时使用3种或3种以上抗高血压药的患者OH的发生概率大大增加，表明同时使用3种以上抗高血压药是OH的独立危险因素[10]。Fedorowski[11]等研究结果显示，OH的发生与使用螺内酯相关。研究结果显示，利尿剂、β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂、胍乙啶、中枢抗高血压药(甲基多巴、可乐定及利血平)和硝酸酯类药物均可导致OH的发生[12-13]。Poon等[14]对505例75岁以上老年男性进行了回顾性研究，该研究将导致OH的药物归类于“诱发药物”(包括α受体阻断剂、利尿剂、三环类抗抑郁药及抗精神病药)，结果显示，诱发OH的药物种类与OH的发生率有明显的相关性；该研究还指出，OH更有可能为使用多种类别药物后的累积效应。部分药物可使老年人隐匿的OH出现症状，包括用于治疗前列腺增生症的α受体阻断剂、抗心绞痛药(如硝酸盐制剂、β受体阻断剂及钙通道阻滞剂)、抗抑郁药(以三环类药物为主)、治疗帕金森病的药物(如左旋多巴、多巴丝肼)、抗精神病药及利尿剂等[15]。

本案例中，临床药师在医师确诊患者为OH后，建议将易导致OH的盐酸特拉唑嗪更换为盐酸坦索罗辛；同时，根据患者血压水平逐渐减少抗高血压药用量，对患者进行了个体化的药学监护，收到了较好的效果。OH患者属于心内科临床药师的重点监护对象，鉴别何种药物导致OH并通过药学监护改善患者血压是心内科临床药师必不可少的能力之一。