四种不同体位对机械通气危重症患者中心静脉压的影响

陈婧 刘金容 王茜

临床研究

四种不同体位对机械通气危重症患者中心静脉压的影响

陈婧 刘金容 王茜

目的 分析4种不同体位对机械通气危重症患者中心静脉压（CVP）测量的影响，探讨平卧位与其他3种体位CVP间的定量关系。方法 采用前瞻性自身对照研究，选取45例机械通气危重症患者作为研究对象，分别测量研究对象平卧位（0°）、30°卧位、45°卧位和60°卧位时的CVP，平均动脉压（MAP），血氧饱和度（SpO2），心率（HR）和呼吸频率（RR）。采用重复测量方差分析和配对t检验比较不同体位CVP间的差异，采用简单回归分析方法探讨平卧位与其他卧位CVP间的定量关系。结果 ①平卧位、30°卧位、45°卧位和60°卧位CVP测量值分别为（10.71±4.85）cm H2O、（9.64±4.93）cm H2O、（9.11±4.97）cm H2O和（8.58± 5.06）cm H2O，两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。②平卧位与30°卧位CVP间相关系数为0.99（P<0.01），线性回归方程为CVP平卧=0.98×CVP30°卧位+1.31；平卧位与45°卧位CVP间相关系数为0.99（P<0.01），线性回归方程为CVP平卧=0.96×CVP45°卧位+1.94；平卧位与60°卧位CVP间相关系数为0.98（P<0.01），线性回归方程为CVP平卧=0.94×CVP60°卧位+2.63。结论 机械通气危重症患者测量体位角度越高，CVP值越低。平卧位与其他卧位间的CVP存在线性定量关系。

体位； 机械通气； 危重症患者； 中心静脉压

中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，正常值为5～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。CVP可反映患者血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力及右心功能，对指导临床术后补液和输血有重要意义[1]。临床上一般要求患者平卧位测量CVP，然而某些机械通气（如危重哮喘、外伤肺部手术后等）危重症患者无法保持平卧位，否则可能导致患者呼吸困难、病情恶化[2]。基于以上临床实际问题，本研究以机械通气危重症患者为研究对象，测量平卧位、30°卧位、45°卧位和60°卧位的CVP值，分析不同体位对CVP的影响，并探讨不同体位CVP测量值间的定量关系，以期为指导机械通气危重症患者临床治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年6月至2015年4月入住成都市某三甲医院ICU危重症患者为研究对象。本研究共选取研究对象45例，其中男性27例、女性18例，年龄45～76（59.98±16.02）岁。疾病种类：消化系统肿瘤10例，颅脑损伤5例，消化道出血、肺癌各4例，脑膜瘤3例，鼻腔出血、多发伤、肺炎、股骨干骨折、呼衰、颅内占位、脑梗死及肾衰各2例，CPR术后、口底肿物及胃食管反流各1例。中心静脉导管置管位置：右颈内22例、右锁骨下17例、左锁骨下6例。

研究对象的纳入标准为：①年龄＞18岁；②有创机械通气患者；③需要监测CVP患者。研究对象的排除标准为：①中心静脉置管禁忌证者，如血小板减少或其他凝血机制严重障碍、上腔静脉综合征、血气胸患者等；②心脏流入或流出道梗阻者；③严重右心衰竭、房室纤维环扩张或者三尖瓣关闭不全患者；④因疾病原因无法保持平卧位、30°卧位、45°卧位、60°体位的患者。测量前向患者充分解释具体操作，并在得到患者允许前提下进行测量。

1.2 测压方法 采用开放式CVP测量方法[1]，具体包括以下步骤：①中心静脉导管植入：采用Seldinger法经锁骨下静脉或颈内静脉植入单腔或双腔中心静脉导管（单腔：CS-27702-E；双腔：ES-04301型号；ARROW公司），植入深度11～13 cm。胸部正位X线片确认导管尖端达上腔静脉汇入右心房入口处后，妥善固定。②参考点确认：患者右侧腋中线与第4肋间的交点为测压参考点（测量零点）[3]，并用记号笔标示清楚，监测以此点为准。每次测量CVP时均重新确认参考点。③监测装置连接：中心静脉导管置管完成后，三通旋塞两个接口分别连接压力传感器和输液器，确保测压通路充满生理盐水、无空气，以免发生空气栓塞等风险。④测量CVP值：关闭中心静脉导管处输液器，连通压力传感器，采用MP30型心电监护仪测量CVP值。患者分别取平卧位、30°卧位、45°卧位和60°卧位，每次测定前先用肝素盐水5 ml（肝素含量12.5 U/ml）冲洗管道，待液平面稳定后呼气末读取CVP值，同时记录心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）和血氧饱和度（SpO2）。每例患者每个卧位每次测量间隔5 min。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。采用重复测量方差分析和配对t检验比较不同卧位CVP间差异性，采用Pearson直线相关方法分析不同卧位CVP间相关性，采用简单回归分析方法分析平卧位与其他卧位间CVP的定量关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体位改变对CVP及其他指标的影响 患者平卧位、30°卧位、45°卧位和60°卧位CVP值分别为（10.71±4.85）cm H2O、（9.64±4.93）cm H2O、（9.11± 4.97）cm H2O和（8.58±5.06）cm H2O，各体位间差异有统计学意义（F=132.02，P＜0.01），说明不同体位患者的CVP测量值不完全相同，随着卧位角度的增加，患者的CVP测量值逐渐减小。患者平卧位MAP的测量值为（84.44±12.78）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），明显低于30°卧位、45°卧位和60°卧位MAP的测量值，差异有统计学意义（F=6.60，P＜0.01）。不同卧位时SpO2、HR和RR值比较未见统计学差异（P均＞0.05），可认为不同体位患者的SpO2、HR和RR测量值没有变化。见表1，图1。

2.2 平卧位与30°卧位、45°卧位和60°卧位间CVP的定量关系 平卧位CVP与30°卧位CVP间相关系数为0.99（P＜0.01），线性回归方程为CVP平卧=0.98×CVP30°卧位+1.31；与45°卧位CVP间相关系数为0.99（P＜0.01），线性回归方程为CVP平卧=0.96×CVP45°卧位+1.94；与60°卧位CVP间相关系数为0.98（P＜0.01），线性回归方程为CVP平卧=0.94×CVP60°卧位+2.63。见图2～4。

3 讨论

连续动态监测CVP是血流动力学最常用也是最重要的手段之一，它有助于评估右心功能及血容量的变化情况，对救治危重症患者有重要的指导意义。如何既能更加准确地监测行机械通气危重患者的CVP值、又保证患者的安全性和舒适性，是临床医务工作者关注的重点。

表1 不同卧位CVP、MAP、SpO2、RR和HR测量值的变化（±s）

表1 不同卧位CVP、MAP、SpO2、RR和HR测量值的变化（±s）

注：CVP：中心静脉压；MAP：平均动脉压；SpO2：血氧饱和度；HR：心率；RR：呼吸频率。与平卧位比较，aP<0.05；与30°卧位比较，bP<0.05；与45°卧位比较，cP<0.05

体位 例数 CVP（cm H2O） MAP（mm Hg） SpO2（%） HR（次/min） RR（次/min）平卧 45 10.71±4.85 84.44±12.78 99.58±0.92 95.5±21.0 21.3±6.2 30°卧位 45 9.64±4.93a 84.27±12.74a 99.69±0.76 95.6±20.9 21.4±6.2 45°卧位 45 9.11±4.97ab 84.24±12.77a 99.71±0.69 94.6±19.9 21.4±6.2 60°卧位 45 8.58±5.06abc 84.22±12.75a 99.73±0.65 95.7±21.0 21.4±6.2

图1 不同卧位时CVP测量值情况

图2 平卧位与30°卧位间CVP值散点图

图3 平卧位与45°卧位间CVP值散点图

图4 平卧位与60°卧位间CVP值散点图

3.1 不同体位间CVP测量值之间的差异 既往相关研究对体位与CVP之间关系的结论不尽一致。高敏等[4]的研究发现，机械通气危重患者平卧位和45°卧位时的CVP比较未见统计学差异。然而俞海萍等[5]对心功能正常患者的研究发现，测量体位明显影响CVP；平卧位CVP为（9.89±2.25）cm H2O，45°卧位CVP为（9.17±2.11）cm H2O，90°卧位CVP为（8.61±2.14）cm H2O，即认为随着测量体位角度增加，患者CVP值呈下降趋势，与本研究结论一致。本研究发现，对于机械通气危重症患者，体位改变对CVP影响明显，随着卧位角度的增加，患者的CVP测量值逐渐减小。体位变化影响CVP值的生理原因可能是随着体位角度的升高，在受重力作用下腔静脉回心血量明显减少，膈肌下降，胸腔内压降低，心脏射血功能增加，从而导致右心室前负荷显著下降，CVP值下降[6]。

3.2 平卧位与其他体位间CVP值的定量关系 目前临床上测量CVP要求患者保持平卧位，且正常值参考范围也以平卧位为准。行机械通气危重患者的常见体位是半卧位，例如胸、腹部外科手术后常采用的半卧位以利于排痰、引流，预防术后肺炎、尿潴留、泌尿系统感染等并发症的发生。临床上测量CVP要求患者处于平卧位，然而让危重患者处于平卧位会存在诸多问题[5]，如某些患者（如腹部大手术后、哮喘、肺炎等）处于平卧位测量CVP可能会加重病情，测量步骤繁琐，消耗人力和时间，增加患者的不舒适感。之前一系列研究发现，与一定角度的卧位相比，平卧位可增加机械通气患者发生误吸和呼吸机相关性肺炎的风险[7,8]，因此探讨平卧位与其他卧位间CVP测量值的定量关系具有重要的临床意义。本研究表明，平卧位与30°卧位、45°卧位和60°卧位CVP值间存在高度相关性（0.98＜r＜0.99）。并且其他卧位CVP值通过简单线性回归方程即可转化为平卧位CVP值，回归方程分别为：CVP平卧=0.98×CVP30°卧位+1.31、CVP平卧=0.96×CVP45°卧位+1.94、CVP平卧=0.94×CVP60°卧位+2.63。但本研究对象数量有限，此方程除适合于本组患者外，是否能进一步推广，尚需大样本量研究验证。

3.3 测量CVP时的注意事项 准确的CVP测量值是CVP应用于临床的基础。在测量CVP时，医护人员应遵照规范化、标准化及系统化实践标准。对于机械通气危重症患者，应根据不同情况综合考虑，避免干扰因素，使监测结果准确、可靠，以便于更好地指导临床合理用药、补液，提高危重症患者的抢救成功率[9]。在测量CVP过程中，首先要保证患者深静脉主路通畅。其次要妥善处理中心静脉导管，稳固导管的同时，要随时检查导管的深度，保证正确留置中心静脉导管长度。若导管插入过深，插入心房或心室，则CVP值下降；若导管插入过浅，则CVP值升高[10]。躯体零点定位准确是获取可靠CVP值的关键。腋中线与第4肋间交点为零点，每次测量前皆应重新测定测压零点，尽量使误差降至最小，并保持压力传感器位置与右心房水平一致[11]。此外要保证在患者安静状态下监测CVP，避免机械通气、咳嗽、憋气、躁动等干扰胸腔内压。总之，中心静脉压的影响因素很多，我们必须排除这些因素，尽可能减少误差并进行多次测量，以便更好地指导临床治疗。

综上，本研究发现体位对机械通气危重症患者CVP有明显影响，随着体位角度增加，CVP测量值减小；并且不同体位CVP间存在定量关系，提示对机械通气危重症患者连续监测CVP时，可在患者常规卧位下测量后，再换算为平卧位CVP即可。这一研究结果为其他卧位监测CVP提供理论支持，既符合危重患者的体位要求，又增加患者的舒适性和安全性，也减少了医护人员的工作量。

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Effects of four body positions on the central venous pressure of critical patients with mechanical ventilation

CHEN Jing，LIU Jin-rong，WANG Qian.Intensive Care Unit，the Affiliated 363 Hospital of Sichuan Medical University，Chengdu 610041，China

Objective To analyze the effects of four different body positions on the central venous pressure（CVP）among ICU critical patients with mechanical ventilation，to explore the relationships of CPV measured at supine position with those measured at other three body position.MethodsProspective self-controlled designed study was used.45 cases of ICU critical patients with mechanical ventilation were selected.The value of CPV，mean arterial pressure（MAP），oxygen saturation（SpO2），heart rate（HR）and respiratory rate（RR）were respectively measured at 0°，30°，45°and 60°body positions.Analysis of variance and paired t-test were performed to assess the differences of CVP by body positions.Correlation analysis and linear regression methods were used for exploring the quantitative relationship of CVPs.ResultsThe CVPs were（10.71±4.85）cm H2O，（9.64±4.93）cm H2O，（9.11±4.97）cm H2O and（8.58±5.06）cm H2O at position of 0°，30°，45°and 60°respectively.There are significant differences between any two positions（P<0.05）.The values of CVP measured at 0°were highly correlated with those at 30°，45°and 60°（r=0.99，P<0.01，r=0.99，P<0.01，r=0.98，P<0.01），and the linear regression equations were CVPsupineposition=0.98×CVP30°+1.31，CVPsupineposition=0.96×CVP45°+1.94 and CVPsupineposition=0.94×CVP60°+2.63，respectively.ConclusionThe higher the angle of body position among critical patients with mechanical ventilation is，the lower the value of CPV.There is linear regression relationships between CVP measured at supine and those measured at other body position.

Body positions； Mechanical ventilation； Critical patients； Central venous pressure

610041 四川省成都市，四川医科大学附属三六三医院重症医学科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.01.023

R473.5

A

1672-5301（2016）01-0086-04

2015-08-23）