药学干预对基层三级甲等医院住院患者静脉输液的影响

蔡江霞，叶银梅，杜 宪，孙培环，刘 涛，张笑颖

(巴音郭楞蒙古自治州人民医院药学部，新疆 库尔勒841000)

静脉输液是临床重要的给药方式之一，应用极为广泛，其是将大量无菌溶液或溶有药物的无菌溶液通过静脉直接输入到血液循环中的治疗方式，因不存在吸收过程避免了首关效应，具有起效快、速度易控制和血药浓度相对稳定等特点，主要适用于严重创伤脱水、不能口服补充液体、严重感染及病情严重无法口服药物等情况[1]。随着疾病谱逐渐复杂化，医嘱给药方式多样化，静脉输液在医院出现了快速增长及长留置趋势[2-4]。近年来，输液相关不良反应的报道屡见不鲜[5-8]。滥用静脉输液不仅给患者安全带来风险，也增加了医疗成本及患者的经济负担，同时加重了医务人员的工作任务。因此，降低医院住院患者不必要的静脉输液，提高住院患者静脉输液使用合理率，保障患者用药安全、有效和经济，具有重要的意义。巴音郭楞蒙古自治州人民医院(以下简称“我院”)为基层三级甲等医院，药学服务已覆盖全院各临床科室，通过组建以临床药师为主的静脉输液安全管理小组，分析我院住院患者静脉输液过多的原因和输液中存在的不合理用药现象，采用PDCA循环管理法进行针对性的药学干预，初见成效，现报告如下，以期为基层医院药师建立促进住院患者合理输液的工作模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统(hospital information system，HIS)，按年调取我院各科室住院患者基本资料，包括年出院人次、年输液总瓶数及药品费用等；以静脉输液不良反应发生率作为研究对象，对干预前(2015年9月至2016年8月)、干预后(2016年9月至2017年8月)住院患者静脉输液情况进行对照研究。

1.2 方法

对比分析干预前后住院患者静脉输液总瓶数、人均日输液瓶数、月输液不合理病例数、人均药品费用及输液不良反应发生情况等的差异。

1.2.1 组织构建：建立医院药学术组织——静脉输液安全管理小组，见图1。(1)确立宗旨，①坚持“以患者为中心”的药学服务理念，致力于建立静脉输液安全管理的标准；②通过网络信息技术，促使学术交流，为专业发展提供专业教育和相关信息；③倡导院内开展临床科研，促进静脉输液督导管理药学干预质量的提高。(2)明确任务， ①建立监管运行模式，利用HIS找出各科室静脉输液存在的主要问题；②采用PDCA循环管理法进行静脉输液质量控制；③积极开展学术交流与探讨；④进行静脉输液临床合理应用宣教。

图1 静脉输液安全管理组织网络Fig 1 Safety management organization network of intravenous infusion

1.2.2 PDCA循环管理法：静脉输液安全管理小组通过HIS中调取的数据，对各科室疾病分布，静脉输液用药品种、用药剂量及频次、静脉输液不良反应情况、用药指征及合理性进行定期分析及临床反馈，找出各科室不合理应用静脉输液的主要矛盾，针对问题实施干预，促使各临床科室持续改正。

1.2.3 干预措施：(1)宣传教育。临床药师深入各临床科室，一方面，对医护人员进行输液安全性的宣教，使其意识到静脉输液的危害，非急重症情况应慎重选择；另一方面，印发静脉输液安全知识教育手册，向患者发放，提高患者治疗依从性，并利用微信公众号、媒体等宣传方式向公众宣教静脉输液安全知识，纠正公众对静脉输液的认识误区。(2)制度建设。制订完善的《静脉输液管理制度》《抗菌药物临床应用监督管理制度》《中药注射液使用管理制度》和《辅助用药使用管理制度》等，由医务部下发至各临床科室遵照执行。(3)药学干预。静脉输液安全管理小组按比例对每月出院患者进行病历抽样及静脉用药医嘱点评，将每月静脉输液不合理问题反馈至各科室，并限期整改，对不配合整改及3次以上出现同样问题的科室及个人进行上报，医务部根据相应奖惩制度进行处罚。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后住院患者静脉输液指标比较

干预后，在出院人次、出院患者总住院时间(d)明显高于干预前的前提下，输液总瓶数、人均日输液瓶数及月输液不合理病例数均明显低于干预前，差异均有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 干预前后住院患者静脉输液指标比较Fig 1 Comparison of indices of intravenous infusion among inpatients between before and after intervention

2.2 干预前后住院患者人均静脉输液药品费用比较

干预后，住院患者人均静脉输液药品费用明显低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 干预前后住院患者人均静脉输液药品费用比较Fig 2 Comparison of per capita drug cost among inpatients between before and after intervention

2.3 干预前后住院患者不同途径静脉输液不良反应率比较

干预后，住院患者静脉输液发生的不良反应中，静脉途径致不良反应例次数构成比明显低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3；抗菌药物、中药注射剂及辅助用药致不良反应例次数构成比明显低于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4，其原因可能与干预后以静脉输液为主的抗菌药物、中药注射液及辅助用药等药物的使用更趋合理有关。

表3 干预前后住院患者不同途径静脉输液不良反应率比较Tab 3 Comparison of incidences of adverse drug reactions in different intravenous infusion approaches among inpatients between before and after intervention

3 讨论

世界卫生组织提倡的用药原则是依据患者的病情决定治疗药物的剂型和给药途径，能口服不注射，能肌内注射不静脉注射[4]。然而，由于临床过度追求快速起效及公众对静脉输液认识不足等原因，静脉输液在医院存在过度使用现象，基层医院尤其突出，由此引发的用药安全隐患及药品不良反应日益增多[9-10]。静脉输液带来的危害主要来自输液微粒，输液微粒通过静脉输注的方式直接进入血液循环，小粒径微粒可能引起毛细血管堵塞、血管肉芽肿等，可发生于肺、肝、脑、肾和眼等部位，除引起不同程度坏死和损伤外，也可能引起抗原反应；大粒径微粒则易引起血管栓塞，局部供血不足，组织缺氧甚至危及生命等严重后果[11-12]。为了保障患者治疗的安全、有效，医院应加强对输液的监管和医护人员及公众的宣传教育，建立健全的输液管理制度，减少不必要的输液。

表4 干预前后引发静脉输液不良反应的药物种类比较Fig 4 Comparison of drugs that cause adverse reactions in intravenous infusion between before and after intervention

我院坚持世界卫生组织提倡的用药原则，建立了一支以临床药师为主的静脉输液安全管理小组，依托医院科研基金及行政管理，以《53种不需要输液疾病清单》《静脉输液管理制度》《抗菌药物临床应用监督管理制度》《中药注射液使用管理制度》及《辅助用药使用管理制度》等为指导，运用PDCA循环管理法对住院患者静脉输液用药进行药学质控干预。结果显示，干预后，我院住院患者静脉输液输液总瓶数、人均日输液瓶数、人均药品费用及输液用药不良反应发生率均明显降低。由此可见，我院临床药师进行药学干预，可降低住院病区静脉输液使用率，降低患者医疗负担和药品不良反应发生率，进一步规范临床医师的处方行为，提高合理用药水平，为当地医疗卫生事业创造了良好的社会效益，也为基层医院药师进行住院病区静脉输液的药学干预模式提供了借鉴。