基于Meta分析的复方苦参注射液治疗乳腺癌系统评价研究Δ

郑捷文，刘殊羽，王凯欢，吴嘉瑞，段笑娇，倪梦蔚

(北京中医药大学中药学院，北京 100102)

乳腺癌是威胁人类健康的主要恶性肿瘤之一，其发病率在城乡女性人群中居首位，且在近十几年来总体呈现上升趋势[1]。乳腺癌的发病与患者生存环境、生活方式密切相关，其中营养干预、减少超质量和肥胖已被证实是有效的一级预防措施[2]。中医称乳腺癌为“乳疳”“乳石痈”及“乳岩”等，后世多称为“乳岩”，认为情志内伤、忧思郁怒是其发病的重要因素，其中六淫外侵、邪毒留滞是发病因素之一，而瘀血凝滞、痰浊积聚是其主要病机之一[3]。复方苦参注射液是由苦参和白土苓2味药材加工精制而得的纯中药抗肿瘤制剂[4]。现代临床研究结果表明，在西医常规治疗基础上联合应用复方苦参注射液治疗乳腺癌，临床总有效率确切，且可减少不良反应发生，增强患者免疫功能，值得在临床上深入研究[5]。但由于单个随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)的样本量较小，故本研究基于文献荟萃分析(Meta分析)，全面、系统收集复方苦参注射液治疗乳腺癌的临床研究，对其临床疗效及安全性进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：复方苦参注射液治疗乳腺癌的RCT，凡文献中述及“随机”均纳入，无论是否使用盲法。

1.1.2 研究对象：均符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017版)》的诊断标准[6]，确诊为乳腺癌。(1)经病理或组织学诊断为乳腺癌的成年患者；(2)有可测量或可评价的病灶；(3)接受联合方案化疗或单纯化疗时间≥1个周期；(4)化疗前预计生存期≥2个月；(5)化疗距上次化疗及其他生物治疗时间≥1个月；(6)外周血象，心脏、肺、肝脏及肾脏功能正常，无化疗禁忌证，年龄、性别、病程、种族及疾病严重程度不限。

1.1.3 干预措施：对照组患者常规采用化疗药治疗。观察组患者在对照组基础上加用复方苦参注射液，用药剂量、疗程不限，但无配伍中药，无手术等治疗手段辅助，若存在其他并发症等也予以治疗。

1.1.4 结局指标：主要结局指标为临床治疗总有效率及生活质量改善情况，次要结局指标为药品不良反应发生情况(白细胞计数降低、胃肠道反应及肝功能异常)。(1)临床治疗总有效率：参照世界卫生组织关于实体瘤疗效评价评定标准[7]，完全缓解，即可见的病变完全消失>1个月；部分缓解，即单个病变肿瘤面积缩小≥50%，肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上；疾病稳定，病情无明显变化至少4周，肿瘤大小估计增大<25%，减少<50%；疾病进展，新病灶出现或原有病变估计增大≥25%。临床治疗总有效率=(完全缓解病例数+部分缓解病例数)/总病例数×100%。(2)生活质量改善情况：以Karnofsky评分标准评分，其中上下波动10分以内为生活质量稳定，提高10分以上为改善，降低10分以上为降低。生活质量改善率=生活质量改善病例数/总病例数×100%。(3)药品不良反应：参照1981年世界卫生组织制定的《化疗药物急性及亚急性毒性标准》进行判定[8]。药品不良反应发生率=(总病例数-未发生不良反应病例数)/总病例数×100%。

1.1.5 排除标准：研究涉及以下任一项即可排除，(1)研究对象合并有其他肿瘤者；(2)对照组干预措施为联合有其他中药(中药方剂、中成药及中药注射剂等)，联合放疗、手术等其他西医治疗；(3)复方苦参注射液用法为非静脉给药；(4)非临床试验或自身对照研究或随机方法错误的研究；(5)重复发表的研究结果，仅保留发表年份最近、样本量大或信息全面的研究；(6)药品名称、剂量及疗程等数据不完整或数据有误的研究；(7)疗效评价标准不符及无相关结局指标的研究。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、Embase、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献服务系统(CBM)、中文科技期刊数据库(VIP)及万方数据库(Wanfang)中关于复方苦参注射液联合化疗治疗乳腺癌的RCT，检索时间为建库至2018年5月1日。采用主题词与自由词结合的方式，中文检索词主要包括“乳腺癌”“乳腺肿瘤”“岩舒注射液”“岩舒”“复方苦参注射液”“复方苦参注射剂”“复方苦参及“随机”等；英文检索词主要包括“Breast Cancer”“Breast Neoplasms”“Breast Carcinoma”“Breast Neoplasm”“Cancer of Breast”“Breast Cancer”“Kushen injection”“Compound matrine”“Fufangkushen”及“random”等。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者独立阅读文献题目和摘要，筛除明显不相关文献、综述及药理实验等，如为RCT则阅读全文，以确定是否符合纳入标准。提取纳入研究的资料，如有分歧，可以通过讨论或咨询第三方。提取内容包括：纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表年份等；研究对象的基本特征，包括观察组和对照组病例数、性别组成、平均年龄、干预措施、药物剂量及疗程等；研究所关注的结局指标和结果测量数据；研究设计类型和偏倚风险评价的关键因素。

1.4 纳入研究方法学质量评价

由2名研究者采用Cochrane系统评价员手册5.1.0版“RCT偏倚风险评估工具”对纳入研究进行偏倚风险评价[9]，如遇分歧交由第三方裁定。评价条目包括随机序列产生(选择偏倚)、分配隐藏(选择偏倚)、所有研究参与者和人员采用盲法(执行偏倚)、结果评估的盲法(观察偏倚)、不完整的结果数据(失访偏倚)、选择性报告(报告偏倚)及其他偏倚等方面，每方面内容均有“高风险”“未知风险”及“低风险”3个等级。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件[10]统计相关数据，二分类变量指标选用相对危险度(RR)、连续变量采用均数差(MD)为效应指标，均计算95%置信区间(CI)。采用Cochrane Q检验分析各研究间的异质性，并用I2评价异质性的大小。当P>0.1，I2<50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；否则，在排除临床异质性的前提下，采用随机效应模型进行Meta分析；如果存在临床或方法学异质性，则采用亚组分析[11]。采用Stata 13.0软件通过逐一排除法进行敏感性分析，以判断结果稳定性。绘制倒漏斗图，分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程

初检出文献265篇，去重、阅读题目及摘要后排除明显不相关文献，剩余文献38篇；进一步阅读全文，排除个案报道及不符合纳入标准的文献，最终纳入文献24篇[12-35]，均为已发表的中文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Fig 1 Flow chart of literature screening

2.2 纳入文献的基本特征

24篇文献[12-35]共纳入患者1 896例，其中观察组962例，对照组934例；患者平均年龄48.1岁；两组患者的性别、年龄等基线资料的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；复方苦参注射液的用量为12～30 ml，疗程为21～28 d，见表1。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

24篇文献[12-35]均只提及随机，但均未描述随机序列产生的具体方法，故分配隐藏均评为“未知风险”；5篇文献[16，20，25，33，35]采用随机数字表法，故随机序列产生评为“低风险”；其余19篇文献未描述随机序列产生的方法，故此项均评为“未知风险”；24篇文献[12-35]均未描述分配隐藏及盲法的实施，故分配隐藏、研究和受试者盲法及结果评价者盲法3项均评为“未知风险”；24篇文献[12-35]均无选择性报告，且无病例退出或脱落等问题，数据较完整，因此，对选择性报告及数据完整2项评为“低风险”，见图2。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included literature

注：①临床治疗总有效率；②生活质量改善情况；③不良反应

Note：①clinical total effective rate; ②improvement of life quality; ③adverse drug reaction

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果Fig 2 Results of bias evaluation on involved literature

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床治疗总有效率：14篇文献[12，14-15，18-19，24-29，31-33]报告了临床治疗总有效率，经异质性检验，P<0.1，I2<50%，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者的临床治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(RR=1.33，95%CI=1.19～1.48，Z=5.17，P<0.000 01)，见图3。

2.4.2 生活质量改善情况：12篇文献[12-14，19-21，23-25，27-28，33]报告了生活质量改善情况，经异质性检验，P=0.006，I2=58%，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者生活质量改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义(RR=1.63，95%CI=1.33～2.01，Z=4.65，P<0.000 01)，见图4。

图3 两组患者临床治疗总有效率比较的Meta分析森林图Fig 3 Forest plot of Meta analysis on the comparison of clinical total effective rate between two groups

图4 两组患者生活质量改善情况比较的Meta分析森林图Fig 4 Forest plot of Meta analysis on the comparison of improvements of patients’ life quality between two groups

2.4.3 药品不良反应：本研究中药品不良反应主要包括白细胞计数降低、胃肠道反应及肝功能异常。(1)白细胞计数降低。15篇文献[12-14，17-18，22-25，27-30，32-33]报告了白细胞计数降低发生率，经异质性检验，P=0.38，I2=6%，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者白细胞计数降低发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(RR=0.53，95%CI=0.45～0.61，Z=8.67，P<0.000 01)。(2)胃肠道反应。17篇文献[12-18，22-23，27-28，30-35]报告了胃肠道反应发生率，经异质性检验，P=0.74，I2=0%，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者胃肠道反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(RR=0.58，95%CI=0.51～0.66，Z=8.24，P<0.000 01)。(3)肝功能异常。8篇文献[12，16，18，22，29-31，35]报告了肝功能异常改善情况，经异质性检验，P=0.99，I2=0%，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者肝功能异常改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义(RR=0.29，95%CI=0.19～0.45，Z=5.50，P=0.000 01)。

2.5 发表偏倚评估

针对临床治疗总有效率指标绘制倒漏斗图，观察其对称性。结果显示，图中的点在中线两侧分布不对称，有2篇文献分别在左右两侧线上，1篇在左侧线外，表明存在发表偏倚，见图5。

图5 临床治疗总有效率的倒漏斗图Fig 5 Inverted funnel plot of clinical effective rate

2.6 敏感性分析

针对临床治疗总有效率总体合并效应量运用逐一排除法进行敏感性分析，即每次排除1篇文献，对剩余文献重新进行Meta分析，以判断结果的稳定性。结果显示，合并效应量未发生质的变化，说明本研究结果相对稳定，见图6。

图6 临床治疗总有效率的敏感性分析Fig 6 Sensitivity analysis on clinical effective rate

3 讨论

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国女性人群恶性肿瘤中居首位[36]。目前，乳腺癌的治疗手段仍以手术切除为主，辅以术后放化疗或内分泌治疗等综合疗法，虽然上述治疗方法已较完善，但仍有许多患者发生复发、转移等情况；而且，放化疗后患者生活质量较差，不良反应也较严重，因此，许多患者在治疗上有一定的障碍[37]。近年来，中药在治疗乳腺癌方面的应用逐渐增加。复方苦参注射液中含有苦参碱、槐果碱、氧化槐果碱、氧化苦参碱及脱氧苦参碱等生物碱类活性抗恶性肿瘤成分，具有抗肿瘤、镇痛、止血、抗应激、抗炎及提高免疫功能等作用。此外，复方苦参注射液具有良好的镇痛、治疗恶性胸腔积液等减毒增效的作用[38]。随着对复方苦参注射液评价研究的增多，其在临床上的应用也日益广泛。

本次Meta分析结果表明，临床上在常规化疗基础上联合应用复方苦参注射液对乳腺癌患者有一定的辅助治疗作用，可以提高患者的临床治疗总有效率，改善患者的生活质量，减少化疗药产生的不良反应，如胃肠道反应、白细胞计数降低及肝损伤等。

目前，数据库中共检索到3篇复方苦参注射液治疗乳腺癌的经典Meta分析[39-41]，均发表于2012年；1篇中药注射剂联合化疗治疗乳腺癌的网状Meta分析[42]，发表于2016年，共纳入26篇文献，其中涉及复方苦参注射液的文献有3篇。相比较而言，本研究的优势主要为：第一，本研究更新了检索时间且检索较全面，上述研究最新检索时间为2014年，而本研究纳入文献中的9篇[20，26，28-32，33，35]为2014年后的文献；除计算机检索国内外数据库外，同时检索相关在研研究和学术组织网站，补充其他检索途径以获取更全面的临床RCT；更新了检索词，即检索策略采用主题词和自由词检索相结合的方式，检索词分为乳腺癌、复方苦参注射液和随机对照研究3个部分。第二，本研究制订了严格的纳入与排除标准，纳入RCT的共同干预措施均为常规化疗，观察组干预措施为在化疗基础上仅采用复方苦参注射液，避免纳入文献存在较大的临床异质性。第三，本研究对临床治疗总有效率、生活质量改善情况及不良反应均进行了较为全面的分析。

同时，本研究也存在一定局限性，主要表现为：纳入的24篇文献均为中文文献，其中仅有5篇提到了随机序列产生方法，所有文献的分配隐藏描述资料不全，且均未实施盲法，可能会对本研究结论的可靠性产生影响；未限定乳腺癌患者的肿瘤分期，且各研究中化疗药、剂量及疗程等也存在一定差异，导致各研究之间存在一定的临床异质性；临床治疗总有效率的倒漏斗图分布不对称，纳入文献可能存在发表偏倚，即可能存在部分阴性结果缺失及缺少大样本的RCT等问题。因此，建议进行RCT时，不仅应规范乳腺癌化疗药的种类、剂量，还需要进行更多大样本的RCT，为复方苦参注射液的临床应用提供坚实可靠的科学依据。