626张门急诊生天南星处方专项点评与分析Δ

王 坤，杨 铭，周 昕#，徐俐伟

(1.上海中医药大学附属龙华医院药剂科，上海 200032； 2.六安市中医院药剂科，安徽 六安 237001； 3.苏州市中医医院药剂科，江苏 苏州 215009)

生天南星为天南星科植物天南星Arisaemaerubescens(Wall.)Schott、异叶天南星ArisaemaheterophyllumBl.或东北天南星ArisaemaamurenseMaxim.的干燥块茎，秋、冬二季茎叶枯萎时采挖，除去须根及外皮，干燥[1]。生天南星具有散结消肿的功效，外用治疗痈肿、蛇虫咬伤，适量研末以醋或酒调敷患处，妊娠期妇女慎用，内服宜慎。为促进生天南星的应用，现对上海中医药大学附属龙华医院(以下简称“我院”)门急诊生天南星的使用情况进行调查分析。

1 资料与方法

运用我院自行研发的处方分析系统PA(软著登记号：2017SR012498)，筛选出2016年9月1日至2017年12月14日使用生天南星的门急诊处方，共626张，涉及患者131例。根据《医疗机构药事管理规定》(卫医政发〔2011〕11号)、《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)、《中华人民共和国药典》(2015年版)、《上海市中药饮片炮制规范》(2008年版)及《医院中药饮片管理规范》(国中医药发〔2007〕11号)等进行处方专项点评。

2 结果

2.1 门急诊生天南星处方患者的年龄、性别分布

626张门急诊生天南星处方涉及患者131例，年龄多为50～80岁，男性多于女性(80例 vs. 51例)，见图1—2。

图1 门急诊生天南星处方患者年龄分布Fig 1 Distribution of patients’ ages with application of unprocessed rhizoma arisaematis in outpatient and emergency departments

图2 门急诊生天南星处方患者性别分布Fig 2 Distribution of patients’ genders with application of unprocessed rhizoma arisaematis in outpatient and emergency departments

2.2 与生天南星联合应用的药物

626张处方用药方法均为内服，与生天南星联合应用的药物主要为清热药，其次为补气药和活血化瘀药；归肝经的药物最多，其次为归脾经和肺经，见图3—4。

图3 与生天南星联合应用的不同功效药物的频次Fig 3 Frequencies of different efficacy drugs combined with unprocessed rhizoma arisaematis

2.3 门急诊生天南星处方的临床科室分布与中医诊断

626张门急诊生天南星处方来自14个临床科室，处方数排序居前5位的依次为肿瘤一科、肿瘤三科、中外专家科、脑病科和外六科；使用生天南星的中医诊断主要为内科癌病、积聚病、石瘿病、瘰疬病和中风病，见表1、图5—6。

2.4 不合理处方

626张处方中，中医诊断缺失及诊断描述不规范的处方有91张(占14.54%)；生天南星使用时间≥28 d的处方有145张(占23.16%)，见表2。

3 讨论

3.1 门急诊生天南星处方情况

图4 与生天南星联合应用的不同归经药物的频次Fig 4 Frequencies of different drug channel tropisms combined with unprocessed rhizoma arisaematis

排序临床科室处方数/张中医临床诊断1肿瘤一科301积聚病,内科癌病,肝恶性肿瘤-肝郁脾虚证,胁痛病-肝郁气滞证,瘰疬病-肾虚精亏证2肿瘤三科117肺积-脾肾两虚,内科癌病,积聚病-气阴不足证3中外专家38瘰疬病,石瘿病,内科癌病4脑病科37不寐病-心脾两虚证,风痰阻络证,中风病,头痛病,癫痫5外六科36瘰疬病-气滞痰凝证,乳癌病-气血两虚证,石瘿病,正虚瘀结证6肿瘤六科35瘤型-邪毒热证,内科癌病-气阴两虚证,肺积-肺脾气虚证,内科癌病-脾肾两虚证7特需门诊225肺积-脾肾两虚,内科癌病,积聚病8特需门诊24乳癌病-脾虚痰浊证,内科癌病-气阴两虚证,肺积-肺脾气虚证,瘿病,不寐-肝火9肿瘤五科16内科癌病,积聚病10肿瘤二科8积聚病,内科癌病11肿瘤研究所7内科癌病12简易门诊6内科癌病,积聚病13其他专家4不寐-肝火14妇科2月经后期病-气滞血瘀证

图5 门急诊生天南星处方数排序居前5位的临床科室Fig 5 Top 5 clinical departments ranked in the number of prescriptions with application of unprocessed rhizoma arisaematis in outpatient and emergency departments

图6 门急诊生天南星处方数排序居前5位的中医诊断Fig 6 Top 5 TCM diagnoses ranked in the number of prescriptions with application of unprocessed rhizoma arisaematis in outpatient and emergency departments

生天南星使用时间/d生天南星日剂量/g处方数/张5615154294289291251592合计—145

注：“—”表示无相关数据

Note：“—” means no relevant data

《中华人民共和国药典》(2015年版)[1]规定，生天南星外用适量，慎内服。而我院626张使用生天南星的门急诊处方用药方法均为内服，使用生天南星28 d及以上的处方有145张(占23.16%)，这种长期大量服用生天南星，给临床用药安全带来隐患。

门急诊生天南星处方大多用于治疗内科癌病，共420张(占67.09%)。有研究结果显示，天南星有抗肿瘤的作用[2-3]；而且，天南星兼有燥湿化痰、散结消肿之功用，还是治疗癌性疼痛之良药[4]。天南星的抗肿瘤活性，可能是通过增强机体免疫功能来实现的[5-6]。另有体外研究结果显示，天南星的成分有诱导某些恶性肿瘤细胞凋亡的作用，从而可抑制其增殖[7-8]。生南星入汤剂煎服治疗恶性肿瘤的疗效远胜于经炮制后的制南星，且毒性很低[9]。因此，临床使用生天南星治疗内科癌病，是为了保证其疗效。不过亦应关注其毒性问题，一旦发生，应及时采取措施解救。

3.2 天南星的毒性问题

天南星的毒性问题早已被历代医药学家所认识。《名医别录》记载，“微寒，有大毒”；《开宝本草》记载，“味苦，辛，有毒”；《本草纲目》记载，“性紧而毒，故能攻积拔肿而治口涡舌麻”；《本草汇言》记载，“天南星，结闭，风痰之药也。但其性味辛燥而烈，与半夏略同，而毒则过之”“牛胆苦寒而润，有益肝镇惊之功，制星之燥而使不毒”。

现代药理研究结果表明，天南星科植物的刺激性或毒性成分是由其植物中所含有的特殊生物代谢产物草酸钙针晶[10]、草酸钙针晶表面糖蛋白[11]和微量的多糖组成[12]，其毒针晶中的草酸钙含量为90.26%，蛋白含量为2.159%，糖含量为0.524%；草酸钙针晶含Ca、C、O、N及S元素和-COOH、-NH2基团[13]。草酸钙针晶产生刺激性毒性的机制被认为与其特殊的针形晶型、针晶上所附蛋白酶类物质及植物中黏液细胞相关；由草酸钙和蛋白为主要成分复合而成具有特殊晶型结构的毒蛋白草酸钙针晶的机械刺激、针晶蛋白的致敏化学刺激及黏液细胞中含有大量针尖状针晶产生的刺激作用共同导致生天南星的刺激性毒性[14-15]。生天南星口服后有麻舌感，刺激咽喉和胃肠道黏膜引起呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状；外用时刺激皮肤黏膜，引起发红、水泡及烧灼感，甚至溃烂，影响肌肉组织。

3.3 生天南星的减毒方法

《神农本草经》提出，“若有毒宜制，可用相畏相杀者”。因此，医师可根据临床辨证施治原则，利用药物间的相互作用，合理配伍用药，可增强功效，减轻或消除其毒性。例如，天南星有麻舌等毒副作用，但“得防风则不麻”，可与防风配伍以降低天南星的毒性；此外，甘草中的甘草酸有类似活性炭作用，能吸附毒物，甘草的水解产物葡萄糖醛酸可以与毒物结合，而且甘草能加强肝脏代谢功能而解毒，故与甘草配伍可降低天南星的毒性[16]。

总之，生天南星是有毒中药，安全剂量范围小，容易引起中毒，应严格控制剂量。首先，应控制总用药量，既要限制每次用药剂量，还要限制用药时间，防止药物在体内蓄积中毒；如需长期用药，必须注意有无蓄积性，防止蓄积中毒。其次，还应因人、因时、因地域制宜，用量应谨慎，严格地辨证施治[17]。用药期间要关注毒性问题，一旦发生，应及时采取措施解救。