中医药治疗儿童哮喘的用药规律探讨及分析

浙江省中医药研究院 杭州 310007

哮喘是一种严重影响小儿身心健康的最常见呼吸道疾病，在2015年新版全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma,GINA）指南中指出：哮喘是种多因素疾病，以慢性气道炎症为特征，既往有呼吸系统相关症状（包括喘息、气促、胸闷和咳嗽），症状及程度可随时间而变化，并伴有可逆性的呼气气流受限[1]。我国儿童哮喘防治协作组对全国儿童哮喘患病率调查发现：自1990年至2010年的20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势[2-4]，该病病程长。复发率高，还可迁延至成人哮喘及肺心病。目前，针对该疾病主要采用中医、西医、中西医结合等方式进行治疗。西医治疗哮喘的方式以吸入性糖皮质激素为主，但长期高剂量吸入糖皮质激素后，可能出现皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等，从而影响儿童生长发育。

中医药学具有悠久的历史，临床实践中也已积累了应用中医药治疗儿童哮喘的丰富经验，现代大量实验研究已证明，某些中草药具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用，且多项临床研究表明，中药没有明显的不良反应，用药安全性高[5-7]。所以中医药治疗儿童哮喘临床效果显著，值得进一步深入的分析和研究。

1 资料和方法

1.1 数据来源 本课题所选用文献来源于中国期刊全文数据库（CNKI）、万方医学网、中文科技期刊全文数据库（VIP）3个数据库。

1.2 检索策略#1：“儿童”or“小儿”or“幼儿”or“婴幼儿”or“患儿”；#2：“哮”or“喘”；#3：“中医”or“中药”or“证”or“治疗”or“方”or“汤”；#4：限定条件2006—2015 年；#5：#1 AND#2 AND#3 AND#4。

1.3 纳入、排除标准 纳入标准：①符合儿童哮喘的诊断标准：参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[8]《中医病证诊断疗效标准》[9]；②口服中药治疗儿童哮喘的临床文献；③病例数≥10例。排除标准：①单纯外治法、针灸治疗、穴位疗法及按摩疗法；②排除同一作者在不同期刊重复发表的文献；③理论探讨、名医经验、摘要、综述、动物实验、评价研究、医师指南、增刊、资料汇编等文献。

1.4 资料规范依据《中药学》[10]《中国药典》[11]对文献中出现的中药和方剂进行规范化处理，如辛夷花统一为辛夷、蝉衣统一为蝉蜕、山萸肉统一为山茱萸、枸杞统一为枸杞子。

1.5 统计学方法 运用文献计量学方法，并结合“中医处方辨证论治特征分析及数据挖掘软件”[12]对纳入文献的组方药物进行频次统计及分类，并对药物的配伍规律进行深入分析。

2 结果

按照以上检索策略，分别检索CNKI、万方医学网、VIP等3个数据库，经查重后，共获得文献2274篇，根据纳入、排除标准进行筛选后，共纳入符合要求的临床文献416篇。

2.1 中药分布

2.1.1 常用药物 416篇文献中，共有方剂266首，共涉及药物267味，使用总频次达4969次，使用频次≥30次及以上的共有42味，总频次为4362次，占药物总频次的75.11%。见表1。

2.1.2 药物分类 根据第7版《中药学》教材中的药物分类体系，可归纳为20类药物，其中频次≥30次的药物，根据其功效和性能不同，进行详细分类。见表2。

表1 儿童哮喘常用药物归类

2.2.3 药组药对分析 对组方药物进行数据挖掘（关联规则和频繁集），主要参数为最大支持度、最小支持度、置信度，设置最大支持度为100%，最小支持度在操作过程中动态选择，此处两味药物的组合选择支持度大于20%（即在266首方剂中，至少有53首方剂中同时出现该两味药物的组合），三味药物组合的支持度选择大于15%（即在266首方剂中，至少有39首方剂中同时出现该三味药物的组合）。常用药物配伍与药物组合详见表3。

表2 儿童哮喘常用药物详细分类（频次≥30次）

表3 儿童哮喘常用药组药对挖掘结果（%）

3 讨论

哮喘病的主要致病因素为“痰”，正如《症因脉治》中云：“痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮病之症作矣。”[13]说明“痰”是哮喘病的“夙根”，其实质归结于脏腑阴阳失调，气机逆乱，对津液的运化失常，气机宣降不畅，引动停积之痰，再因外感六淫、饮食、情志等因素而诱发。因此，针对哮喘的主要病理因素“痰”，多采用化痰平喘止咳之法，又因小儿脏腑娇嫩，形气未充，常见肺、脾、肾三脏不足，疾病总属本虚标实。在治“痰”的同时，应顾护肺脾，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故化痰以健脾，平喘以益肺，相辅相成，既治标又固本。

以上分析结果说明,药物的应用与儿童哮喘的病因病机及治则治法是密切相关的。由表1、2可知，化痰止咳平喘药、补益药、解表药为治疗儿童哮喘的常用药类，其中甘草（297次）、麻黄（280次）、杏仁（242次）的使用频次最高。甘草有调和诸药的作用，如可降低方中某些药的毒性，可缓解其他药物的胃肠刺激作用，又能止咳、祛痰，可随证配伍于寒热虚实多种咳喘，有痰无痰均宜，故使用频次最高；麻黄发汗解表、宣肺平喘，主入肺经，善于宣发而平喘；杏仁味苦降泄，主入肺经，善于肃降肺气而平喘。现代药理研究表明，甘草具有中枢样镇咳及类激素样作用[14]267-269，麻黄中的麻黄碱和伪麻黄碱均有缓解支气管平滑肌痉挛及支气管黏膜肿胀的作用[14]57-59；杏仁在下消化道分解后产生少量氢氰酸，能抑制咳嗽中枢[14]216-217。这3味药物均具有明显的镇咳平喘作用，可缓解支气管痉挛、降低高气道反应性，从而达到更好的止咳平喘效果。

药物分析结果显示，除常见的化痰、补益、解表药之外，针对临床多见的咳嗽变异型哮喘，其寒象、热象并不明显，配伍五味子、黄芩，可敛肺止咳、清热燥湿。五味子可针对久咳不止、肺肾两亏之证，其味酸收涩，甘温而润，“主益气，咳逆上气”[15]，能上敛肺气、下滋肾阴、敛肺止咳，另开中有合，可缓麻黄辛之刚猛，散邪而不伤正，收不留邪。现代药理学研究发现，五味子的挥发油有止咳作用，五味子醇甲和五味子酮能够抑制炎症因子，减轻炎症反应，能够发挥镇咳祛痰之效[16]。黄芩不仅可清热，亦可燥湿化痰，如《景岳全书·本草正》中云：“枯者清上焦之火，消痰利气，定喘咳……”[17]目前，儿童哮喘以咳嗽变异型多见，发热并不明显，且哮喘日久，多易合并感染，现代药理学研究发现，黄芩具有较强的抗炎、抗过敏作用，可减轻炎症反应，改善哮喘症状[18]。因此，这与教材中热性哮喘常用石膏的情况不同，现代临床多用黄芩治疗儿童哮喘的痰热之证，其使用频次高于石膏。

针对小儿“肝常有余”及咳喘日久易成瘀的生理病理特点，地龙、僵蚕既可防制肝气横逆引动伏痰，平肝息风、止咳平喘；亦可清热定惊，防止痰饮入里化热。现代药理研究表明，地龙、僵蚕等虫类药具有明显的抗炎、抗组胺、舒张支气管及免疫调节作用，对哮喘之证，尤其是咳嗽变异型哮喘能起到很好的预防及治疗作用[19]。儿童哮喘的病程较长，易发生“久病入络为瘀”“久咳为瘀”的病理变化，使用桃仁、丹参等药，能够调畅气机，阻滞有形之瘀的形成，防止痰瘀互结，病变入里。现代药理学研究表明，桃仁中含有苦杏仁苷，有类似杏仁的镇咳作用，还能降低血管阻力，发挥活血化瘀的作用[20]。丹参则具有较强的抗炎作用，可减炎症反应，改善哮喘症状[21]。可与地龙、僵蚕等药同用，加强活血化瘀、止咳平喘的功效。

由表3可知，在药组药对中，麻黄/杏仁为最基本的药对组合，麻黄主宣，杏仁主降，一宣一降，调畅气机，宣肺平喘，在此基础上配伍半夏、紫苏子、桑白皮等化痰止咳药，寓以增强止咳祛痰平喘之效。麻黄/杏仁/半夏的药对组合，治疗临床中咳嗽声重，痰白质稀，痰饮内盛，胃气失和，甚则呕吐痰涎的湿痰之证。麻黄/杏仁/紫苏子的药对配伍，应用于临床中痰壅气逆、咳嗽气喘、痰多胸痞之证。紫苏子，性主降，味辛香主散，长于降肺气，化痰涎，豁痰散结，除喘定嗽。麻黄、杏仁、桑白皮的药对组合，用于治疗临床中面目浮肿、水饮停肺、胀满喘急的咳喘之证。桑白皮，甘寒，主入肺经，能清泄肺火兼泻肺中水气而平喘。配伍黄芪、白术等补益药，健脾以化痰，益肺以平喘，标本兼治。现代药理学研究发现，黄芪和白术均可调节机体免疫功能，还可抑制过敏反应，缓解哮喘患儿气道阻力，改善哮喘症状[22-24]。

综上所述，儿童哮喘病因病机主要与痰浊、肺脾肾三脏气机失常有关，常用药物为麻黄、杏仁、紫苏子、桑白皮、半夏、黄芪、白术等。除常见病理因素“痰浊”之外，“风邪”和“血瘀”也为重要的致病因素，临证常配伍地龙、桃仁、丹参。现代小儿哮喘以咳嗽变异型多见，易合并感染而发热少见，临证在宣肺平喘的基础上常用黄芩、桔梗清热燥湿、祛痰镇咳。由此可知，通过对临床文献的分析及研究，可更深入地了解儿童哮喘用药规律，从而为临床工作及科研人员提供更多的依据和参考。