任脉灸对脊髓损伤后逼尿肌反射亢进型神经源性膀胱的影响

魏方月冷军田梦娄天伟刘会敏訾阳

1.山东中医药大学 济南 250000 2.山东中医药大学第二附属医院

神经源性膀胱是脊髓损伤患者最常见的并发症，可能会使上尿路发生病理改变，严重的会导致肾脏衰竭[1]。逼尿肌反射亢进型（detrusor hyperreflexia，DH）是神经源性膀胱其中一型，有尿失禁表现，是引起上尿路损害的主因。此外，DH会造成储尿期压力的升高，当压力大于35－40cmH2O时将明显增加上尿路损害的几率[2]。加强对上尿路功能的保护，关键在于改善低顺应性膀胱并降低逼尿肌反射亢进。笔者采用常规康复训练加任脉灸对DH患者进行治疗，对膀胱功能改善有一定的积极作用，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入的50例脊髓损伤患者，全部为山东中医药大学第二附属医院康复中心2017年9月至2018年2月治疗的住院病人，皆符合入组要求且自愿参与。采取随机数字表法，将其分为观察组25例和对照组25例。进行随机分配的方案具有隐匿性，且进行随机分配组别者和纳入受试对象者不是同一人，并遵循以下原则：①医生和患者在进行此试验前，不能决定或知道病人的分组情况；②医生和病人不可以根据一个患者被分配的组别猜测出下一个患者将进入什么组别。患者性别、年龄、病程、脊髓损伤类型等一般资料经统计学处理显示，差异无统计学意义(均P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准 ①诊断标准符合《脊髓损伤神经学分类国际标准》（2011年修订）[3]；②生命体征稳定，病情已经控制，无脏腑相关并发症及传染性疾病者；③膀胱无尿管留放者；④尿动力学检测显示逼尿肌反射亢进者；⑤知情并自愿签署同意书者。

表1 两组脊髓损伤后逼尿肌反射亢进型神经源性膀胱患者一般情况比较

1.3 剔除标准 ①患者严重意识障碍、言语不能；②合并有严重的心肺功能疾患；③既往病史提示有尿道损伤、尿路不通畅者；④严重的排尿植物神经系统反射亢进者；⑤检查存在严重尿路感染者；⑥进行过尿路改道术欲用间歇导尿术者；⑦装有尿道支架或假体者；⑧每天摄入液体量多不能控制者等。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 每日进行常规的康复训练，包括运动治疗、作业治疗、物理因子治疗以及推拿治疗。①运动疗法包括患者的肌力增强训练、减压动作训练、膀胱功能训练、关节活动度的维持和扩大训练等，每次40min，每日1次；②作业治疗主要包括坐位平衡训练、床和轮椅之间的转移训练、翻身训练等，每次40min，每日1次；③物理因子疗法包括TENS等，每次20min，每日1次；④推拿治疗包括刺激患者四肢的穴位，增加患者的感觉输入，维持肌肉弹力等，每次40min，每日1次。常规康复治疗连续治疗5天，休息两天。

1.4.2 观察组 在对照组的治疗基础上给予任脉灸法。具体操作：（1）施灸前患者需将膀胱尿液排出，选择舒适自然体位，平躺露出腹部；（2）选取鸠尾至耻骨联合连线中点，用75%酒精棉球自上而下消毒三次；（3）涂抹姜汁；（4）铺上桑皮纸，桑皮纸规格15cm×8cm（可做具体调整），桑皮纸的中线对准任脉，上至鸠尾，下至耻骨联合连线；（5）将打碎的姜泥铺上，为上窄下宽的梯形，高约1.5cm，顶宽6cm，底宽7cm（注意用容器盒固定）；（6）在姜泥上放置搓紧实的梭形艾绒，梭头接梭尾；（7）用线香去点燃艾绒的头、身、尾3处，任其燃尽，然后再换一壮点燃；连续灸完3壮；（8）最后用桑皮纸卷走姜泥，用洁净毛巾蘸取温水擦拭干净毛皮肤。1周灸3次，共灸4周，共计12次。

1.5 疗效指标 于治疗前、治疗后分别对两组患者进行尿动力学检测和记录排尿日记。

1.5.1 尿动力学检测 选取最大膀胱容量、逼尿肌漏尿点压、残余尿量三项指标。具体方法如下：测定前2h内勿饮水，患者先自行排出尿液,再进行导尿,将膀胱内液体彻底排出,导出的尿液为残余尿量。500ml生理盐水与测压三通管连接后以10mL/min的速度进行灌注，实时监测压力随膀胱容量的变化，膀胱内压持续升高并超过40cmH2O或出现漏尿，即停止测定。灌注过程中，在无禁忌证的情况下可进行膀胱功能训练，并观察膀胱压力动态，测压结束，将膀胱内尿液彻底排出，并记录残余尿量、逼尿肌漏尿点压及最大膀胱容量。

1.5.2 排尿日记 包括每天饮水量（视患者情况，选定在2000～3000ml，并保持在整个试验阶段不变）、24h排尿次数、24h失禁次数、单次尿量。

1.6 统计学方法 用SPSS17.0统计软件处理所得数据。所有的统计检验均采用双侧检验，检验显著性水准为0.05。组间比较符合正态分布且方差齐者用t检验，符合正态分布但方差不齐者用校正t检验，即t'检验；非正态分布者采用Wilcoxon秩和检验。组间比较采用卡方检验或者Fisher精确概率法。

2 治疗效果

2.1 排尿日记 治疗前，观察组的单次尿量、24h排尿次数和漏尿次数与对照组比较均无统计学意义（P>0.05），具有可比性；与治疗前相比，两组进行治疗后的一次性排尿量明显增加，1d排尿次数和漏尿次数均显著减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组的单次尿量显著高于对照组，24h排尿次数显著少于对照组，漏尿次数显著少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后排尿日记各指标比较

2.2 尿动力学测定 治疗前，观察组的最大膀胱容量、逼尿肌漏尿点压和残余尿量与对照组比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；与治疗前相比，两组进行治疗后的最大膀胱容量明显增加，逼尿肌漏尿点压和残余尿量均显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组的最大膀胱容量显著高于对照组，逼尿肌漏尿点压显著低于对照组，残余尿量显著少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后尿流动力学指标比较

3 讨论

脊髓损伤后患者的储尿、排尿功能均异常，表现为逼尿肌反射亢进、膀胱顺应性降低等，严重的会导致膀胱输尿管返流、肾脏损害[4]。逼尿肌反射亢进是一种常见的神经源性尿路功能障碍，会引起上尿路的损伤、尿失禁并且影响患者生存质量[5－6]。所以改善脊髓损伤患者低顺应性膀胱、使逼尿肌反射亢进症状缓解以及增加膀胱安全容量是预防肾功能衰竭，保护患者生命安全的关键。

目前，临床上治疗DH的主要方法包括口服抗胆碱能类药物[7]、膀胱功能训练法[8]、人工尿道括约肌植入术(artificial urinary sphincter AUS）[9]、注射 A 型肉毒毒素[10]、骶神经刺激疗法等[11]。其中服用抗胆碱能药物有效，但是会出现口干舌燥、便秘、视力模糊不清、认知障碍等副作用；膀胱功能训练法，有些手法对治疗群体有限制性，还要遵循一定指征；人工尿道括约肌植入术，随访时间较长；注射A型肉毒毒素，治疗效果欠佳；骶神经刺激疗法电极植入创伤较大，且电极易移位、疼痛大、易感染。大量临床实验结果表明，灸法对患者尿频、尿急、尿失禁等症状有较好的改善作用，还可减少膀胱残余尿量和提高患者的生存质量灸法可同时改善患者尿频、尿急、尿失禁等临床症状、减少膀胱残余尿量，提高患者的生活质量[12－14]。任脉灸这一传统灸法具有操作简便、成本低廉、患者可接受性强等优点，能够改善患者的膀胱顺应性，减少漏尿、尿频等发生，提高其生活质量。

传统医学认为，神经源性尿失禁病位于膀胱，属“遗溺”“小便不禁”的范畴。《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”五行中肾脏属水，基本病机为肾气不能固摄，导致膀胱气化失利，体内水液代谢障碍。《黄帝内经》云：“肾开窍于二阴。”即肾与膀胱表里相通，膀胱气化得益于肾气的蒸腾作用。由此可见，尿失禁与二脏关系密不可分。此外，还与任脉关系密切，主要因为任脉与其他阴经直接或者间接相交，其中足三阴对于泌尿系统病症有其独特的效果。任脉即“阴脉之海”，阴是源头之处，故《太平圣惠方》曰：“夫任者，妊也，此是人之生养之本。”《圣济总录》曰：“任，阴也，阴为万物之母。”由此可见，任脉与人体其它经脉（包括阳脉）有着重要的依托生养关系。五脏六腑中，脏属阴，腑属阳，腑会穴中脘对于任脉循行线上且恰在其中部位置，由此表明，任脉既主导诸阴，又可督诸阳，使阴阳并行来调节全身的经脉；与足阳明胃经交会于承浆，同样亦达到调理此阳经的积极效果。因此，临床治疗中，任脉经穴具有其独特的效果。任脉循行于人体前正中线，神阙、关元、中极三穴皆在此脉。神阙，又名“命蒂”“脐中”“气舍”等，古人云“脐为五脏六腑之根本”，《厘正按摩要术》中提到“脐通五脏，真气往来之门也，故曰神阙”，有温补肾元、健运脾胃、鼓一身阳气之效，是重要的补益穴位之一。关元，强壮肾阳之要穴，可培补元气、通淋。中极为膀胱募穴，是足三阴、任脉交会穴，可强肾气、利膀胱、清热利湿，膀胱经气集于此，还可摄约膀胱，人体水液代谢离不开其调节。中极与关元穴皆处于小腹部，正处在膀胱投射于体表的区域。 综上，任脉灸法，可以同时刺激三穴，从而起到温阳补肾、培补元气、复苏固摄的功效，以此来改善膀胱调摄功能。

前期研究结果显示，对脊髓损伤后神经源性膀胱患者，选取任脉上的关元、中极二穴采用随年壮灸法进行治疗，与治疗前相比，治疗后患者的临床症状都有不同程度的改善[15]；任亚锋等[16]给予60例脊髓损伤后膀胱功能障碍患者艾灸阴陵泉、八髎、足三里、百会、会阳、关元、命门等穴，不间断治疗6周，可使患者泌尿系感染率降低,在残余尿量、膀胱容量等方面都有改善；孙岚等[17]给予15例脊髓损伤后存在逼尿肌反射亢进的患者电针刺激关元、中极，针刺前后患者的膀胱容量、膀胱压、逼尿肌压力和顺应性均得到不同程度的改善；王晓红等[18]通过对患者的足三里、太溪、气海、关元、中极和水分等穴进行针刺发现针灸可减轻神经源性膀胱患者下尿路症状，多项指标显示得到改善。

本研究采用常规康复训练加任脉灸来治疗逼尿肌反射亢进型神经源性膀胱，收到了较好的治疗效果。结果表明，经治疗后，两组患者的单次尿量均增多，24h排尿次数、漏尿次数均减少，且观察组的疗效优于对照组；治疗后两组的最大膀胱容量均明显增加，DLPP均降低，RUV相比于治疗前均得到改善，且以上指标观察组均优于对照组。前期研究也显示通过任脉灸法可调摄膀胱功能和改变尿动力学，增强膀胱的顺应性[19-20]。所以此法可用于逼尿肌反射亢进型神经源性膀胱的治疗，对患者的膀胱功能有较好的调节和保护作用，并且可以保护肾脏功能，缩短患者康复时间，有利于患者尽快的重返家庭、重返社会。该定量方法施灸简单、兼顾到个体差异，值得临床应用及推广。