加味苓桂术甘汤治疗62例痰湿内蕴型紧张型头痛患者的临床疗效观察

张若怡顾锡镇

1.南通市中医院 江苏，南通 226001 2.江苏省中医院

紧张型头痛(tension-type headache，TTH)的发病率约占头痛患者的40%，是临床最常见的慢性头痛[1]。近年来随着非甾体类止痛药物的大规模临床应用，TTH急性发作期的对症治疗已取得明显疗效。对于该病的预防，则多从避免精神刺激、加强体育锻炼、调节心理状态几个方面入手，临床常用三环类抗抑郁药物来改善患者情绪状态。然而非甾体类止痛药物和抗抑郁药物都有着明显的副作用，并且存在起效时间长、疗效不确定等问题[2]。因此，探索既能止痛又能防止复发、改善预后的药物具有重要意义。笔者导师顾锡镇教授在多年的临床诊疗中不断总结TTH的病因病机、药物治疗经验及远近期疗效，采用自拟加味苓桂术甘汤（头痛方）治疗痰湿内蕴型TTH收效甚佳。本研究以江苏省中医院门诊收集的62例TTH患者为对象，观察加味苓桂术甘汤（头痛方）治疗痰湿内蕴型TTH的临床疗效。

1 材料和方法

1.1 病例来源 所有病例来源于2016年6月至2016年11月江苏省中医院脑病中心门诊。

1.2 纳入标准 （1）西医诊断符合《国际头痛疾病分类(第 2 版)》(ICHD-Ⅱ)中 TTH 的诊断标准[3]；（2）中医诊断符合《中医内科病证诊断疗效标准》中痰浊头痛的诊断标准[4]；（3）年龄 18～75 岁；（4）自愿参加实验者。患者均签署知情同意书，本研究获得江苏省中医院伦理委员会批准。

1.3 排除标准 （1）已使用过加味苓桂术甘汤治疗且有效者；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）过敏体质及对本方中药物过敏者；（4）合并心脑血管及严重肝、肾、造血系统疾病者，合并精神障碍者；（5）脑动脉硬化症和高血压病、颅周疾患所致头痛；（6）混合型头痛如合并偏头痛等；（7）或虽为本病，但1个月内使用过阿片类镇痛剂、精神病药物或麦角胺者；（8）酗酒或滥用其他药物者。符合上述任何一项，则不能纳入。

1.4 治疗方案与终止、退出条件

1.4.1 治疗方案 符合条件的患者予加味苓桂术甘汤：茯苓 30g，炒白术 30g，桂枝 3g，生甘草 3g，泽泻30g，泽兰 30g，吴茱萸 6g，徐长卿 30g，元胡 10g。1 剂/d，水煎400mL，早晚各服200mL，疗程8周。服药期间不得常规使用其他治疗头痛的药物。治疗期间部分患者选择颗粒剂，其余患者选择水煎剂，两者剂量等效。颗粒剂用量及用法：茯苓颗粒30g，炒白术颗粒30g，桂枝颗粒 3g，生甘草颗粒3g，泽兰颗粒 30g，泽泻颗粒30g，吴茱萸颗粒6g，徐长卿颗粒30g，延胡索颗粒10g。1剂/d，水冲400mL，早晚各200mL温服。

1.4.2 终止、退出条件 对于不能坚持服药治疗者、出现严重不良事件或不良反应者、未严格按照方案进行治疗者均终止实验，自行退出者作为退出处理。以上未完成实验情况，研究者均应详细记录原因及与临床实验的关系。

1.5 数据收集与分析 本实验采用单中心、开放、自身前后对照研究。

1.5.1 病历资料录入 所有入选患者均填写统一临床病例观察表：（1）一般基本项目：受试者姓名、性别、年龄、实验开始日期等；（2）病史调查：现病史、既往史、家族史、过敏史，TTH发生的一般情况，包括起病诱因、发生时间、部位、程度、频率、每次持续时间、进展情况、常用药物、辅助检查等；（3）中医症状体征观察：相关症状及体征（包括舌脉）。

1.5.2 观察指标的收集整理 （1）观察时间：就诊当天、治疗4周、治疗8周分别记录患者临床资料及中医症状体征。用药结束后8周进行随访，包括有无再发头痛，如有发作，记录发作的次数、程度、时间和伴随症状的情况以及中医证候。（2）观察指标：①头痛程度评分：采用目前国际上临床较为通用的四度10级数字定级法(numerical rating scales，NRS)[5]。②其它症状体征评分标准：将本病患者主要常见兼症和体征如头项部肌肉压痛、头部紧箍感、头重、情志、睡眠等按无、轻、中、重进行积分量化，分别对应 0、1、2、3 分，对治疗前后各个症状的积分情况进行记录和比较。见表1。③综合疗效评分：具体评分方法如下：记录患者治疗前后的头痛评分，并据此计算减分率，减分率=(治疗前头痛评分-治疗后头痛评分)/治疗前头痛评分×100%。根据减分率将综合疗效分为4级：临床治愈：减分率90%～100%；显效：减分率60%～90%；有效：减分率30%～60%；无效：减分率≤30%。总有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%，总显效率=（临床治愈例数+显效例数）/总例数×100%。

表1 中医症状体征量化积分表

1.6 统计学方法 使用Excel 2007软件以双人录入法进行数据录入。应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。治疗前后头痛评分和症状量表评分采用自体配对设计t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料 期间共纳入符合条件的患者62例，其中男15例，女47例。年龄21～73岁，平均（40.69±12.24）岁。病程 0.08～20 年，平均（7.76±6.24）年。初始头痛评分：均≥4分且≤10分，其中4～5分（轻中度头痛）25例（40.32%）、6～7分（中重度头痛）27例（43.55%）、8～10分（重度头痛）10例（16.13%）。

2.2 患者治疗前后头痛评分与总体症状积分的比较所有患者初始头痛评分均≥4分且≤10分，平均（6.06±1.46）分。加味苓桂术甘汤治疗4周后，患者头痛评分与总体症状积分均显著减低，治疗8周效果更佳。治疗4周时头痛评分平均（2.92±1.47）分，明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗8周时，头痛评分平均为（0.66±0.90）分，低于治疗前和治疗4周时，差异均有统计学意义（P＜0.01）。初始总体症状积分平均（9.47±3.40）分，治疗4周时总体症状积分平均（6.00±2.00）分，低于与治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗 8 周时，积分平均（2.56±1.51）分，低于治疗前和治疗4周时，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 患者治疗前后各项症状积分比较 分别将治疗过程中患者的各项症状积分进行比较发现，治疗4周后患者头项部肌肉压痛、头部紧箍感、头重、情志不舒、睡眠情况积分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗8周后，各项症状积分低于治疗4周时，差异有统计学意义（P＜0.01），疗程的延长让患者症状得到进一步改善。见表2。眩晕、恶心呕吐、畏光/畏声、倦惫症状治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 患者治疗前后症状积分（分）

2.4 患者治疗后不同时间疗效分级 治疗4周后治愈4例、显效8例、有效46例，总有效率93.55%，总显效率19.35%；8周后治愈38例、显效13例、有效11例，总有效率100%，总显效率82.26%。治疗4周与治疗8周比较，治疗8周总显效率优于治疗4周总显效率，差异具有统计学意义（P＜0.01），而总有效率则无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 患者治疗前后疗效分级[例（%）]

3 讨论

从上述统计分析的结果可以看出，加味苓桂术甘汤治疗痰湿内蕴型TTH有显著效果，能够明显改善头痛症状及特征性伴随症状体征等。下面具体做进一步阐述。

3.1 TTH病因病机理论 顾师认为，现代人生活水平日益提高，饮食膏粱厚味，日久伤及脾胃中焦，中焦不利则水湿难化，遂聚湿生痰，痰湿内蕴上蒙清窍，则易形成TTH。若有精神紧张、睡眠休息不佳、外感风寒等，均易导致此疾反复及加重。临床此类患者多诉头痛伴有昏沉之感，常伴脾胃症状，如纳食不香、嗳气吞酸、大便稀溏等。若不及时治疗，痰湿内蕴也易变生他证。中焦为气机枢纽，湿阻影响气机升降，因而出现气滞症状；脾虚碍胃，水谷精微难以运化，日久出现气虚、血虚等虚证；气机不调则血行不畅，久之脉道不通，形成瘀血证；湿邪郁久化热，则易形成湿热证。顾师创造性地提出，现代人TTH以痰湿内蕴证多见，也创造性地提出了以温阳健脾利水法治疗TTH，温煦中焦阳气，健固中焦脾胃，则水湿得化，利膀胱经水湿，则头痛能息。既能显著改善患者头痛的自觉症状，又能从根本上调理患者脾虚湿困的体质，标本同调，疗效显著。

3.2 加味苓桂术甘汤方药分析 顾师自拟加味苓桂术甘汤，即在经方苓桂术甘汤（白茯苓30g，嫩桂枝3g，炒白术30g，生甘草3g）的基础上加泽泻 30g、泽兰30g、吴茱萸6g、徐长卿30g、延胡索10g，对于治疗痰湿内蕴型TTH收效甚佳。苓桂术甘汤作为治疗痰饮病的基础方，益气温阳、健脾化饮，效力平缓。李艳蓉[6]用苓桂术甘汤加减治疗1例血管神经性头痛，治疗1个月收效明显。朱清鹏[7]用苓桂术甘汤加减治疗群集性头痛23例，总有效率为91.3%。在苓桂术甘汤方基础上加用泽兰、泽泻、吴茱萸三药。泽兰性温，泽泻性寒；泽兰有活血利水之功；泽泻有利水、渗湿、泄热之效；吴茱萸性温燥，下气开郁、润肝燥脾、除湿解郁，入少阴肾经、厥阴肝经气分。顾师认为此三药共成药对，为此方臣药，可散经脉中积蓄之寒气，化周身皮里膜外之饮，且三药寒热之性相辅相成而无明显偏甚。顾师认为，TTH患者行头颅CT或MRI检查未见明显器质性病变，脑组织多见略饱满，此为痰湿水肿蕴结于脑的征象，因此患者出现头痛症状。泽兰、泽泻、吴茱萸形成药对，利水消肿效果明显，因此对于脑组织饱满患者临床效果佳。在剂量的把握上，顾师则认为头痛患者多病程较长，因此需要较大剂量才能祛除体内的湿邪水肿，因此泽兰、泽泻均用到30g，而吴茱萸不仅有一定的毒性，而且热性较重，因此用6g足矣。

顾师在长期的临床实践中总结出：徐长卿、延胡索二药为头痛要药，对于各型头痛，无论是外感还是内伤头痛，加减配伍均有良好效果，因此顾师言头痛必用徐（徐长卿）元（元胡也即延胡索）。徐长卿性温味辛，能散里寒而止痛，故能祛风除湿、通络止痛，现代药理研究也发现其有良好的镇痛及镇静效果[8]。延胡索辛苦而温，能行血中气滞、气中血滞，《本草备要》中提到延胡索能“治气凝血结，上下内外诸痛（通则不痛）”[9]。

3.3 小结与分析 在62例患者8周的治疗及随后3个月追访过程中，未发现不良反应或副作用，说明临床使用加味苓桂术甘汤安全性较高，但不排除因样本量不足、疗程较短、尚无远期追访等因素的影响。本研究未能做到随机双盲对照实验，药理证据也尚显不足，因此，要得到加味苓桂术甘汤对痰湿内蕴型TTH临床疗效更高等级的结论，仍需要延长观察疗程，设计随机对照实验，搜集新的药理学文献证据等工作。

综上所述，治疗TTH从痰湿病机出发，创造性地来用温阳健脾利水法治疗头痛，以苓桂术甘汤为基础，古方今用，可以取得满意疗效。