腰三针联合分经辨证取穴配合揿针留针候气治疗腰椎间盘突出症急性期临床研究

广州中医药大学附属中山中医院 广东，中山 528400

腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc herniation，LIDH）是由于各种原因导致椎间盘和纤维环结构破损，髓核挤压或局部炎症刺激神经根、周边血管或特定的组织薄弱区域导致的慢性反复性腰腿痛、下肢麻痹的疾病。在长期站立或久坐后，由于重力因素致使椎间盘之间压力增大，致腰腿痛、下肢麻木进行性加重，严重者甚至出现疼痛难忍，行走不便和大小便失禁、鞍区麻木等马尾神经受压情况，需要手术治疗[1]。因此LIDH给人民群众一直带来极大困扰。在中医学上，结合LIDH发病表现，可归属于“腰痛”“痹症”“腰腿痛”等病范畴，大部分研究也证实了中药内服[2]、针灸[3]、推拿[4]、中药熏蒸[5]等在治疗本病中的疗效。但是由于LIDH可有慢性发作和急性加重的特点，容易由于生活或工作的因素，在治疗结束后短期内复发，故临床上卧床休息、进行腰背肌训练在LIDH治疗上有着重要意义[6]。方便揿针能够在治疗该病时提供持续性的穴位刺激，达到舒筋活络和活血通脉止痛的作用，其疗效确切和方便实用的特点得到了群众的广泛认可[7]。本研究采用腰三针联合分经辨证取穴配合揿针留针候气治疗LIDH急性期发作患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入2017年1月至2017年12月在中山市中医院确诊为LIDH的患者94例，通过随机数表法分成对照组和治疗组，整体年龄20～70岁，其中对照组男31例，女16例，年龄35.62±11.26岁，平均病程时间9.75±3.08天，治疗组男29例，女18例，年龄39.26±12.16岁，平均病程时间9.88±2.92天，性别、年龄、病程经统计后，两组差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 所有患者均符合《中医病证诊断疗效标准》[8]“腰椎间盘突出症”的诊断范畴。

1.3 纳入标准 （1）符合“腰椎间盘突出症”诊断标准；（2）症状发作加重时间在14天以内者；（3）签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）患有严重心、肺、肾等脏器疾病者；（2）患骨质疏松症、脊柱结核、骨折或肿瘤等合并症；（3）诊断未明确或伴马尾神经症状；（4）局部皮肤有感染或溃破不适治疗者；（5）妊娠期妇女。

1.5 治疗方法 对照组予常规针刺+艾灸：主穴选腰三针（肾俞、大肠俞和委中穴）、腰阳关和阿是穴。远端分经辨证取穴互相配合，具体如下：臀部主要取足太阳膀胱经，选秩边、承扶；臀部外侧归属足少阳胆经，取居髎、环跳；大腿前侧归于足阳明胃经，取伏兔、梁丘；大腿外侧归于胆、胃经，取环跳、髀关、风巿；大腿后侧属膀胱经、胆经，取环跳、承扶；大腿内侧归于足厥阴肝经与足太阴脾经，取箕门、阴包、血海、曲泉；小腿前侧归于胃经，取足三里、下巨墟；小腿外侧归于胆经，取环跳、阳陵泉；小腿后侧归于膀胱经，取承筋、承山；小腿内侧归于下肢三阴经，取阴陵泉、三阴交；足背内侧归肝、脾、胃三经，取解溪、太冲；足外侧归于膀胱经，取昆仑、申脉；足底归肾经，取涌泉。若辨证为多经病变，则同时取穴留针，下肢选取不超10穴，每次留针20分钟，起针后配合艾灸箱治疗腰部15分钟，一周3次。治疗组在对照组基础上，在所选的辨经取穴上予揿针留针候气，对治疗穴位加予揿针留针，留置时间2天。操作时注意彻底消毒皮肤和避开表浅血管，嘱患者施针部位注意防水和留针后适当按压。

1.6 观察指标 记录纳入治疗患者的性别、年龄和病程等基本信息，治疗前1天行视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)[9]和日本骨科协会评估(Japanese Orthopaedic Association，JOA)分数[10]进行评定并记录数据。方法：治疗前1天让患者在1条10 cm长的线段上标识疼痛程度，其左端为“无痛”，右端为“剧痛”，线段中间无刻度，用标尺测量的点到左端的长度（单位cm），四舍五入至个位数记为VAS得分；JOA得分即根据量表进行评定，最高分为29分，最低分为0分，改善率=[(治疗后评分－治疗前评分)/(29－治疗前评分)］×100%。并在治疗后每10天为间隔行VAS和JOA评定和数据记录。

1.7 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对设计t检验，配合使用重复测量方差分析，计数资料以百分率（%）表示，应用χ2检验。检验以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛的比较 两组VAS评分结果见表1。治疗前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P=0.117）。两组患者VAS评分治疗第30天后较治疗前1天降低明显，差异均有统计学意义(P＜0.01)；对两组VAS评分行重复测量方差分析，Mauchly球形假设检验显示，观测时点数据不符合球形假设检验，采用多变量方差分析各个观测时点数据,结果显示两组各个观测时点数据差异有统计学意义（F=938.979，P＜0.01）；观察两组患者主体内效应和主体间效应，差异均有统计学意义（Greenhouse－geisser法校正，F=18.754，P＜0.01；F=25.684，P＜0.01）。VAS 评分整体趋势见图1。

表1 两组患者VAS评分比较[n，（±s）]

表1 两组患者VAS评分比较[n，（±s）]

注：同时期两组比较，**P＜0.01。

2.02±0.851.04±0.785.830.00**组别 n 治疗前1 d 治疗后第10 d 治疗后第20 d 治疗后第30 d对照组治疗组t值P值47476.57±0.936.89±1.033.77±0.703.06±0.824.480.00**2.98±0.712.04±0.557.170.00**

图1 两组患者治疗后前各阶段VAS评分重复测量方差分析轮廓图

2.2 JOA评分 两组评分数据见表2。整体治疗改善率治疗组（73.32%）高于对照组(61.44%)；治疗前两组患者JOA评分比较方差齐（F=0.886，P=0.349），差异无统计学意义（P=0.074）。两组患者治疗30天后在JOA评分较治疗前1天提高，差异具有统计学意义（P＜0.01）；另外在两组患者JOA评分感觉障碍一项的研究中，行重复测量方差分析模型，Mauchly球形假设检验显示，观测时点数据不符合球形假设检验，采用多变量方差分析各个观测时点数据,结果显示两组各个观测时点数据差异有统计学意义（F=23.428，P＜0.01）；观察两组患者主体内效应检验和主体间效应检验，差异均有统计学意义（Greenhouse－geisser法校正，F=9.187，P＜0.01；F=0.427，P＜0.01），说明在感觉体征的改善上，结合揿针治疗效果更为明显。整体趋势见图2。

表2 两组患者JOA评分比较（n，±s）

表2 两组患者JOA评分比较（n，±s）

注：同时期两组比较，**P＜0.01。

22.43±1.6424.12±1.63－5.040.00**组别 n 治疗前1 d 治疗后第10 d 治疗后第20 d 治疗后第30 d对照组治疗组t值P值474711.68±2.8010.60±3.0316.11±1.9318.17±1.79－5.390.00**20.38±1.6622.87±1.21－8.300.00**

2.3 不良反应及随访 各组患者治疗期间未出现皮肤溃疡、感染等不良事件。各组患者结束治疗2个月后行电话或门诊随访，门诊行VAS评定大于3分或电话随访确认治疗结束后2个月期间再行相关治疗，归纳复发病例，其中对照组复发率为21.28%，治疗组为19.15%，两组间差异无统计学意义（χ2=0.066，P=0.797）。

3 讨论

图2 两组患者治疗后前各阶段JOA感觉障碍评分重复测量方差分析轮廓图

目前在LIDH的治疗上，除手术方案外，如激素封闭治疗、腰牵引等西医手段在治疗上均有着如费用高、副作用大等不足，临床上也多采用中西医结合治疗[11]。在LIDH急性发作时，针灸[12]或中药提速透化疗法[13]往往可以很迅速地起到缓解疼痛的疗效。现代医学对于针刺止痛的研究也不断深入到分子研究上，如针刺引起的5－羟色胺和去甲肾上腺素神经递质的释放，能够阻止传入的疼痛信息通过，从而起到减少疼痛[14]。而在本病的中医治疗上，针刺的取穴多以“以痛为腧”为取穴原则，局部选取阿是穴和督脉穴。如《内经》所云“肾为腰之腑”，即是腰腿痛可取肾俞、命门作为主穴的理论来源。而在“腰腿痛”之下肢麻痹上，临床上则是在腰部行针得气，其余采取循经取穴。病之所在则为经脉之所不通，不通故发为痛；或经气不利、经脉失濡，发为麻或痹。在循经取穴上，主要是以通经导气、舒筋活络为原则，有着气至病所、气到病除的观点。故由此总结的靳三针之腰三针，均取足太阳膀胱经穴位。足太阳经过人体腰部，因肾与膀胱相表里，如《灵枢》“夹脊抵腰中，入循膂，络肾”，故此膀胱经气通畅与否，影响着肾精是否充足。若腰府不充，则可见腰膝酸软、腰痛等疾患。而在下肢循行线路为“从腰中，下夹脊，贯臀，入腘中……过髀枢，循髀外后廉下合腘中……出外踝之后……至小趾外侧”，可见腘窝之委中为经脉之交汇，此乃“下合穴”，主管疏通腰背部气血，故有“腰背委中求”之经验汇总。因此腰三针三穴，既补肾固本，又通经止痛，有着标本兼顾作用。

揿针留针候气，取《素问》中“静以久留”的刺法之义。揿针埋针可持续性地给予目标经络刺激，以求疏通气血、调节阴阳，进而治疗疾病。相比传统针刺，揿针由于其细短，可以避免因长时间留针引起的血管和皮肤损伤，从而达到对腧穴作出持续而柔和的穴位刺激。结合腰三针固本止痛、分经取穴则是缓解腰腿疼痛、麻木的重要手段。在关于缓解LIDH的多数研究中，都证实了分经论治的有效性[15]。国外多数文献也证实针刺在牙痛[14]、头痛[16]等方面的功效,国外相关研究者也不断加深针灸对腰部疾病的止痛作用的研究[17]。也有研究发现针刺在动物模型中具有调节细胞凋亡和自噬的功能，对治疗神经损伤等疾病已广泛研究，并不断被更多的人接受[18]。但是多数研究也表明在把研究关注于疼痛方面上，对于麻木等症状的重视度并不高。临床上存在下肢麻木的LIDH患者，也因治疗手段的局限性和相对疼痛的重视性不高而得不到进一步解决。结合解剖上可见腰1到腰3的神经主要支配臀部上部皮肤，此处多以足太阳膀胱经所属，若麻木区域主要是臀部，近端可取承扶等穴，另可结合委中穴。若区域偏臀外侧，可选环跳穴。而腰4神经根受压主要是引起大腿前外侧、小腿前内侧的疼痛、麻木症状，分经上则对应胃经和胆经的循行路线，可结合选取梁丘、风巿等穴。小腿内侧由于三阴经交汇而三者共主管，故重点以三阴交穴调理经络气血，另可取阴陵泉、膝关等穴。腰5神经根受压表现的麻木区域以小腿外侧和足背内侧为主，主要是以肝经、脾经、胃经为主之，可选公孙、解溪、太冲等。骶1神经根受压则是大腿外侧、小腿后侧疼痛麻木，而麻木主要以足部为主，根据经络所过，仍以昆仑、申脉为主的穴位。揿针本是中西医结合产物，在本次研究中，分经取穴即一定程度上结合解剖上各组神经根支配区域的临床表现，而本研究也证实了揿针留针候气结合分经取穴符合解剖学特点，能够有效缓解LIDH患者的临床症状。

根据本次研究的结果，可以发现揿针分经取穴留针候气结合腰三针治疗LIDH急性期患者，不仅可以缓解疼痛，而且感觉障碍的改善在揿针配合针灸组作用较为明显，说明腰三针取穴结合分经论治取穴在揿针持续留针候气治疗下，能使缓解麻木的作用提高。因此，我们认为揿针成本低、操作简便且副作用小，对LIDH急性期的改善效果明确，临床上值得推广使用。