宠物猫角膜板层移植手术

廖诗英，曹浪峰 ，张向红，尹黎明

(1.湖北文理学院，湖北襄阳 441053；2.瑞派-东华曹浪峰宠物医院，江苏苏州 215000)

角膜坏死是一种猫的角膜疾病，又称坏死性角膜炎、角膜坏疽，多发于波斯猫、暹罗猫和喜马拉雅猫，偶尔也发生于异短猫和家养短毛猫。发病原因尚不明确，通常发生于慢性溃疡之后，可能与猫疱疹病毒(Feline herpetovirus，FHV)有关，但在无角膜溃疡病史的猫中也会发生该病[1]。波斯猫和喜马拉雅猫可能与眼球暴露有关[2]。该病临床症状典型，通常在角膜中央形成琥珀色至黑色的局灶性斑块，椭圆形或圆形，周围角膜常伴有浅表溃疡。患眼表现为疼痛、畏光和流泪等症状及明显视力减退，眼科检查可见角膜光泽消失、透明度降低、溃疡形成等，如果不能得到及时有效的治疗，可继发角膜穿孔、眼内感染甚至失明。多数患猫为单眼发病，偶尔也会双眼发病。笔者曾对一例眼角膜坏死的患猫施行角膜板层移植手术，取得了良好疗效，现报道如下。

1 基本情况

雄性未去势1岁加菲猫 ，体重4 kg，定期免疫驱虫。

1.1 病史

大约3个月前出现角膜溃疡，左眼先发病坏死，右眼后发病，时间短，坏死部分脱落后突出。先后去南京、无锡、上海等地就诊，使用治疗角膜溃疡的药物无法控制，且病情越来越严重，最后转诊到本院。

1.2 临床检查

一般检查，患猫整体营养状态良好，被毛油亮光顺，性格温顺。体温39.2℃，脉搏160次/min，呼吸55次/min。两眼羞明、流泪，结膜潮红，眼分泌物较多。泪液测试，左眼18 mm，右眼17 mm。眼压测量，左眼2.128 kPa，右眼2.394 kPa。荧光素检查，左眼和右眼角膜均呈阳性。裂隙灯检查，左侧眼角膜中心部位有黑色坏死病变，占角膜1/4左右，中心部位表层脱落，周围角膜血管爬行，前房瞳孔晶状体未见异常(图1A)；右眼角膜中央部位红色突起不透光，后弹力层膨出，周围角膜血管爬行，前房瞳孔未见异常(图1B)。

A.左眼;B.右眼

A.Left eye;B.Right eye

图1术前裂隙灯检查

Fig.1 Preoperative slit lamp examination

1.3 实验室检查

1.3.1 血常规指标 结果见表1。血常规指标中，除血红蛋白和嗜碱性粒细胞轻度升高外，其他指标无特异性变化。

表1 血常规指标

1.3.2 血液生化指标 结果见表2。血液生化指标中，除尿素和肌酐轻度降低，丙氨酸转移酶轻度升高外，其他指标无特异性变化。

表2 血液生化指标

2 诊断与治疗

2.1 诊断

结合临床症状及病史诊断该猫患有角膜坏死(左眼)和深层角膜溃疡(右眼)。

2.2 治疗

经与患猫主人沟通后采用以下手术治疗方案：左眼切除坏死部分角膜，板层移植修补切除部位；右眼带蒂结膜瓣遮盖修补术。

2.2.1 术前准备 禁食禁水6 h，眼周围剃毛。术前30 min用药，头孢曲松钠0.12 g静脉注射，静安舒0.1 mL静脉注射，痛立定0.4 mL皮下注射。

2.2.2 麻醉 丙波酚(5 mg/kg静脉注射)诱导麻醉后，采用异氟烷吸入维持，心电监护，保温，生理盐水维持。

2.2.3 手术过程 腹卧保定，垫高头部，尽量使眼睛与桌面平行，刮干净眼睛周围的毛，10倍稀释碘伏反复清洗眼内外，铺设眼科创巾，放置眼睑开张器。

进行正常角膜的板层切开直至角巩膜缘并分离适合长度的结膜，形成角膜结膜移植瓣，覆盖与角膜腐骨切除位置上方。

2.2.3.1 左眼角膜板层移植术 先用角膜切割器切除坏死灶及周边溃疡区域，去除所有可能的坏死组织。然后在健康角膜上做梯型板层切开(0.3 mm深)，用角膜隧道刀仔细分离切下的角膜层，切过角巩膜缘至球结膜处，并分离适合长度的结膜，形成角膜结膜移植瓣，在用角膜镊将角膜结膜移植瓣牵拉至准备好的移植床上，修剪角膜瓣边缘使其与移植床完全对齐，用9～0尼龙角膜缝合线做简单间断缝合，间隔2 mm，结膜瓣部分间隔4 mm。

2.2.3.2 右眼带蒂结膜瓣遮盖修补术 首先用棉签清除角膜溃疡面上的分泌物及坏死组织，在靠近角膜损伤区的球结膜上做切口，分离出长10 mm、宽7 mm的带蒂结膜瓣，结膜瓣的宽度应比角膜溃疡灶大2 mm～3 mm，以保证缝合过程中能够将溃疡面全部覆盖。最后将带蒂结膜瓣牵拉至角膜溃疡面，使用9-0尼龙线做简单间断缝合8针～10针(图2)。

2.2.4 术后护理 术后2周住院治疗，佩戴伊丽莎白圈保护，第1周配合使用全身抗生素治疗。安琪尔消炎眼药水(加干细胞)、辉瑞眼膏，交替点眼，每天4次，1周后每天3次，2周后每天2次，直到拆线。第4周复查，第6周复查拆线，并将右眼结膜瓣蒂部剪断。

3 结果

术后第2周,左眼角膜瓣与周围角膜融合，角膜结膜瓣有丰富血液供应，周围角膜有轻度水肿，有少量分泌物。右眼结膜瓣浅层血管逐渐退化(图3A和图3B)。

术后第6周，左眼角膜已基本透明，右眼结膜瓣仍可见明显血管。周围无角膜水肿，无浅层血管生成。有少量分泌物。确认角膜瓣生长良好后，将角膜缝线拆除(图3C和图3D)。

术后4个月,左眼角膜已完全透明，视力恢复正常，右眼角膜透亮度稍差(图3E和图3F)。

A.左眼切除坏死病灶;B.右眼带蒂结膜瓣遮盖

A.Excised necrotic lesion of left eye;B.Conjunctival flap covering of right eye

图2手术过程

Fig.2 Surgical procedure

A.左眼2周;B.右眼2周；C.左眼6周;B.右眼6周；E.左眼4月;F.右眼4月

A.2 weeks of left eye;B.2 weeks of right eye;C.4 weeks of left eye;D.4 weeks of right eye;E.4 months of left eye;B.4 months of right eye

图3术后不同时间眼的恢复情况

Fig.3 Recovery of eyes in different time after surgery

4 讨论

坏死性角膜炎多见于短头猫，通常会导致角膜基质的变性和坏死，发生坏死的角膜基质出现色素沉着，并且对眼表产生刺激，造成疼痛。有学者认为，猫坏死性角膜炎属于一种原发性疾病，而大部分学者认为这种疾病属于继发性疾病，例如干眼病、慢性角膜溃疡、角膜异物或疱疹病毒感染都可诱发坏死性角膜炎[3]。

一般认为，药物治疗只适用于初期的坏死性角膜炎，对深层角膜坏死要及时手术治疗。否则，坏死的角膜自行脱落的同时，非常容易导致深层角膜溃疡、后弹力层膨出、角膜穿孔，甚至失明。手术治疗方法主要包括结膜瓣遮盖术、第三眼睑遮盖术以及角膜移植术。目前，临床上最常用的方法是结膜瓣遮盖术和第三眼睑遮盖术，但通常会在视轴上留下瘢痕组织，影响了动物的视力[4-6]。与前两者相比，角膜移植手术过程相对复杂、费用高，但对手术后的视力恢复最为有效。角膜移植又分穿透性(全层)角膜移植与板层角膜移植，角膜板层移植术是一种切取部分角膜厚度(角膜上皮层和基质层浅层)的角膜移植手术，具有并发症少、相对安全等优点，适用于角膜内皮细胞功能正常，病变位于上皮层和/或基质层者。穿透性角膜移植需要寻找供体角膜，板层角膜移植既可使用供体角膜，也可使用自体角膜进行[7-8]。

本病例患猫3个月前出现角膜溃疡，左、右眼先后发生角膜坏死，右眼坏死部分脱落后导致深层角膜溃疡、角膜后弹力层膨出。针对患猫左、右眼的不同病情，笔者采用了不同手术方案。患猫左眼坏死灶虽然已达角膜基质层，但尚属于干性坏死，无感染迹象，在清除坏死组织后有利于植片生长，决定采用自体角膜板层移植术来修补坏死的角膜。患猫右眼因坏死部分脱落后引起深层角膜溃疡、角膜后弹力层膨出，考虑到溃疡面感染因素，且膨出的后弹力层不利于植片的生长，故决定右眼施行带蒂结膜瓣遮盖修补术。

从结果看，左眼和右眼都取得了良好的治疗效果。但从视力恢复情况来看，采用板层角膜移植术的左眼比采用带蒂结膜瓣遮盖修补术的右眼效果要更好一些，这与叶丽锦、徐茂森等人报道的结果一致[9-10]。由于角膜坏死常发生在角膜中央的瞳孔区域，角膜板层移植是用其自身的角膜代替坏死的角膜，其透明性比结膜的透明性要好很多，角膜的边缘原有的透明角膜被结膜遮盖，但对视野影响相对较小。

应用角膜板层移植术治疗猫坏死性角膜炎，可以明显缩短病程，防止角膜穿孔，并可最大限度的解决了视力障碍问题，值得推广。

手术成功的关键在于做好术前评估(坏死面积小于6 mm，基底膜正常)，坏死组织应切除干净，移植瓣大小适当(宽于切除的部分1 mm)，缝合正确(间隔2 mm)、无菌操作，术后护理(头套、关笼)，术后用药(消炎、止痛、角膜修复因子)，定期复查。以上操作正确，一般都会取得非常满意的结果。