一例犬外周神经鞘瘤的诊断

文兆海，闫书平，胡 远，毛丽萍，程 瑶，陈凯云，翟少华，简子健

(新疆农业大学动物医学院，新疆乌鲁木齐 830052)

神经鞘瘤(Schwannoma)是由周围神经形成的一种良性肿瘤，可以发生于机体的任何部位，在四肢和头颈部最为常见[1-3]。兽医临床上多见于犬和猫，亦见于其他动物，无性别及品种差异，神经鞘瘤生长缓慢，患犬的临床症状与肿瘤的发生部位有关[3]。根据周围神经鞘瘤的病理组织学形态特征，可分为Antoni A型和Antoni B型，混合型较为多见[3-4]。本文通过对一例犬腕部神经鞘瘤的诊断，以期为兽医临床上神经鞘瘤的诊断提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 动物 2017年8月23日乌鲁木齐市某动物医院门诊接诊了一例11岁的贵宾犬，雌性，体重2.3 kg。主述：从2016年10月份开始，发现该犬左前肢腕部出现一小肿块，当时未发现明显异常症状，随着肿物逐渐长大，直至2017年8月份开始，该犬左前肢出现明显跛行，行走障碍，精神及食欲均未见异常。

1.1.2 主要仪器 RM2235莱卡切片机，德国徕卡公司产品；RS-18Ⅱ生物组织染色机，湖北孝感阔海医疗科技有限公司产品；Nikon ECLIPSE Series Ci-S/Ci-L生物显微镜，日本尼康公司产品。

1.2 方法

通过临床视诊、触诊、直接数字化X射线摄影系统(DR)、血常规检测、生化检测对该犬及肿物进行检查。手术摘除肿物进行病理组织学观察，取材，40 g/L甲醛固定后，脱水，石蜡包埋，切片，HE染色,显微镜下观察。

2 结果

2.1 一般临床检查结果

患犬左前肢出现明显跛行症状，左前肢腕部出现核桃大小的肿物，压迫周围组织，造成腕部以上肌肉出现压迫性萎缩。触诊发现该肿物质地较硬，且活动性差。

2.2 血常规结果

由表1可见,中性粒细胞数及白细胞总数升高，提示机体可能存在急性炎症或脓性炎症，肿物组织可能存在炎性细胞浸润。

2.3 血液生化检测结果

由表2可见，血液尿素异常升高，肌酐指标轻微升高，其他指标均正常，提示肾功能存在异常。

2.4 DR及病理剖检结果

DR片显示，该肿物与周围组织界限明显，呈现高密度阴影，对周围肌肉组织形成占位性病变(图1A)。眼观肿物外形似核桃状，大小为4 cm× 3.7 cm× 2.1 cm，质地较硬，外周包膜完整，与周围组织有明显界限,无粘连。摘除后眼观呈现灰白色与灰黄色相间，可见暗红色的淤血及出血区域(图1B)。

表1 血常规检测结果

2.5 病理组织学观察

光学显微镜下可见,该肿瘤组织由肿瘤细胞密集区与肿瘤细胞疏松区相间组成，肿瘤组织间可见出血带(图2A)。肿瘤细胞以神经鞘细胞增生为主，肿瘤细胞呈纺锤形，可见A区肿瘤细胞密集，呈涡旋状排列，胞核呈栅栏状排列，即为典型的Antoni A型周围神经鞘瘤(图2B、图2C、图2D)。B区肿瘤细胞以梭形细胞为主，肿瘤细胞稀少，排列稀疏，间质黏液样变性，即为典型的Antoni B型周围神经鞘瘤(图2B、图2E)。肿瘤组织内较多血管增生，且血管内充满红细胞，可见中性粒细胞浸润，呈现中性粒细胞由血管内向肿瘤组织内游走的趋势(图2F)。本肿瘤为两型的混合瘤，肿瘤组织发现有皮脂腺细胞增生(图中未显示)，肿瘤组织外周包膜完整，肿瘤细胞分化良好，某些区域可见肿瘤细胞大小不一，但均无病理性核分裂象，经病理组织学观察诊断为周围神经鞘瘤。

表2 血液生化检测结果

A.DR图像显示肿瘤位于腕关节处，外形呈结节状；B.肿物切面呈现灰白色与灰黄色相间，可见暗红色的淤血及出血区域

A.DR images show that the tumor is located at the wrist joint and is nodular in shape;B.Tumor section showing a grey white color and grayish yellow,dark red visible congestion and hemorrhage area

图1 DR(A)及病理剖检(B)结果

Fig.1 The results of DR(A) and pathological anatomy(B)

3 讨论

外周神经由神经纤维和外周神经间质(施万细胞及神经束衣细胞)组成，起源为神经纤维或外周间质的肿瘤均为外周神经瘤[5-6]。常见的良性肿瘤有外周神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经鞘黏液瘤、神经束膜瘤、上皮样神经纤维肿瘤等。常见外周神经的恶性肿瘤有恶性神经鞘瘤、神经纤维肉瘤[7]。外周神经鞘瘤(又称施万细胞瘤)来源于施万细胞，多为孤立性肿块，大小不一，有完整包膜包裹，与周围组织界限清楚，切面呈多种形态[8-9]，显微镜下观察神经鞘瘤的瘤细胞呈梭形，胞浆位于细胞核的两端，核嗜碱性较强，且无核分裂象[9]；临床上应与神经纤维瘤进行鉴别诊断，眼观神经纤维瘤的瘤体无包膜包裹，一般呈多发，也可单发，光学显微镜下以神经纤维细胞增生为主，细胞排列呈波浪形或束形[10]。其次应与恶性神经鞘瘤鉴别诊断，恶性神经鞘瘤也存在着多细胞区与少细胞区，呈栅栏状、涡旋状排列，伴有席纹样结构，可见病理性核分裂象，肿瘤细胞呈浸润性生长。病理性核分裂象对判断肿瘤良性与恶性起到关键作用，核分裂象的数量可用来判断肿瘤的恶性程度。外周神经鞘瘤镜下无核分裂象，而恶性神经鞘细胞瘤可见核分裂象。

A.瘤组织由瘤细胞密集区与瘤细胞疏松区相间而成(HE,40×);B.瘤细胞密集区与瘤细胞疏松区界限明显(HE,100×)；C.瘤细胞密集，呈涡旋状排列，胞核呈栅栏状排列(HE,200×) ；D.瘤细胞呈涡旋状、胞核呈栅栏状排列(HE,400×)；E.瘤细以梭形细胞为主，瘤细胞稀少，排列稀疏(HE，400×)；F.中性粒细胞向瘤组织内游走(HE,1 000×)

A.The tumor tissue is formed from the dense area of tumor cells and the loose area of tumor cells (HE,40×);B.The boundary between tumor cell dense area and tumor cell loose area is obvious(HE,100×);C.The tumor cells in region A were dense and eddy-like,the nuclei of the cells were arranged in the form of palisade (HE,200×);D.The tumor cells showed vortex shape, and the nuclei were arranged in a palisade shape(HE,400×);E.The tumor is mainly spindle cells,and the tumor cells were rare and arranged sparsely(HE,400×) ;F.Neutrophils in the tumor tissue (HE,1 000×)

图2肿瘤病理组织学结构

Fig.2 Histopathological structure of the tumor

近年来，免疫组织化学染色方法在人类肿瘤的鉴别诊断中发挥了重要作用，对肿瘤病理学诊断结果起双重论证作用。如S-100是外周神经鞘瘤的重要标志，结合Vim、Leu-7、PGP9.5、GFAP和CD68等标志可以对神经鞘瘤镜检结果起到论证的作用[11]。冯琨等[12]借助免疫组织化学染色方法，大大提高了混合型神经鞘瘤的诊断的准确率，在肿瘤的鉴别诊断方面发挥了重要作用。但此项技术在国内兽医临床肿瘤的鉴别诊断中应用较少，在新疆大多数地区动物肿瘤病的诊断仅限于常规临床检查，如X光、B超等。近年来，利用超声诊断的方法也得到了很多人的认可。邱国文等[13]对27例病理组织学观察确诊为神经鞘瘤的超声图像进行分析研究，结果所有的肿物超声检出率100%。研究表明，此方法可准确判断肿瘤的位置、大小及其与周围组织的解剖关系，且价格低廉，重复性较强。然而，很多临床兽医对肿瘤的认识严重不足，不管良性还是恶性，都采取一刀切的方法，对动物及动物主人极其不责任。肿瘤是良性还是恶性，能不能通过手术切除等问题都要经过病理学诊断、结合病史以及根据患病动物的情况而定。病理组织学诊断是肿瘤诊断的金标准，临床上任何肿瘤的诊断都必须经过病理组织学诊断才能定性。

犬外周神经鞘瘤临床症状与肿瘤的发生部位和受肿瘤影响的神经元本身的功能有关，所以无特征性的临床症状。发生于体表及四肢的外周神经鞘瘤通过一般临床检查易于发现，而发生在胃、肠、膀胱、生殖道等部位的外周神经鞘瘤需通过B超、X光、CT、MRI等检查才能发现[14-15]。医学关于外周神经鞘的CT及MRI诊断在国内外均有较多报道，了解外周神经鞘瘤的CT及MRI表现特征，有助于临床和术前的初步诊断，降低误诊率[16-18]。对于神经鞘瘤的治疗最好的方案是进行手术切除，术中注意不要损伤神经，将肿瘤连同包膜完整切除，一般预后良好。本例11岁贵宾犬的腕部肿物经病理组织学观察确诊为外周神经鞘瘤，且肿瘤组织内伴有中性粒细胞浸润(与血常规结果相符)。结合B超、DR等方法对患犬进行全身检查，除腕部一处肿物外，其他部位均未发现异常，可以判断该患犬的外周神经鞘瘤为单发性。血液生化结果显示尿素值偏高，提示肾功能异常。对此，临床上采取利尿通肾、消炎、补充电解质、维持酸碱平衡等方法针对性治疗；对该患犬的腕部神经鞘瘤进行手术切除治疗，1个月后复查，发现该犬的左前腿的跛行症状明显减轻，肾功能指标恢复正常。