直肠癌前切除术术后吻合口瘘的危险因素分析

胡永泽

直肠癌前切除手术被作为治疗直肠癌的重要方式之一,在医学界被广泛使用, 有效提高了患者术后的生存率, 加快了患者恢复的时间, 改善了其生活状况, 但是直肠癌前切除手术有一定的弊端, 增加了术后吻合口瘘的发生率［1］。本文回顾性分析本院386例患者的临床资料, 分析引起直肠癌前切除手术后吻合口瘘的危险因素, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2006年6月～2017年6月进行直肠癌前切除手术386例患者, 其中男228例 , 女158例；年龄最小28岁, 最大 80岁, 平均年龄 (50.2±10.0)岁；肿瘤距肛缘距离6～12 cm。

1.2 方法 术前3 d患者进流质食物, 口服甲硝唑和诺氟沙星等药物 , 手术前 1 d进行全肠道灌洗［2］。在手术开始前均与患者进行沟通, 告知其手术风险, 在患者或家属签署知情同意书后, 采用直肠全系膜切除术进行肿瘤切除 , 切除范围远端切缘距肿瘤下缘 ＞2 cm, 术后检查无癌残留 , 再使用强生吻合器进行吻合。重建盆底腹膜 , 将吻合口放置在腹膜外,吻合口旁放置双套管引流 。

1.3 吻合口瘘的诊断和处理 吻合口瘘一般在患者术后3～6 d出现, 这段时间患者的身体机能恢复, 吻合段肠道内容物增多, 会导致压力增高［3］。一般表现为：①术后体温正常至体温再次升高或者是持续中度发热。②大便次数增加, 伴有脓血便。③肛门出现坠胀 、腹痛或者局限性腹膜炎。④腹腔引流由血性转变为血浆性并逐日减少。引流物突然增加,引流物由血性变为淡黄、浑浊或粪汁样, 在有排便感时会有气体逸出。⑤检查时指捡可明显触及瘘口口瘘, 诊断为术后吻合口瘘一般采用保守治疗, 防止二次手术加重病情。⑥利用B超或 CT可以了解积液情况。确诊患者出现吻合口瘘后, 要采用禁食的方法, 保证引流管畅通能够充分引流、抗炎治疗并全胃肠道外营养支持, 如果出现引流液粘稠的情况, 要用双套管注入甲硝唑或聚维酮碘生理盐水2000 ml,用细管 24 h持续滴入, 还要使用粗管负压吸引。引流量会出现由少(约10 ml)到多(200 ml左右), 由多到少, 最后消失的情况。等到患者体温正常, 肠蠕动功能恢复正常后, 吻合口瘘引流液会明显减少, 这时患者可以进食全流质食物。假如出现腹膜炎症状、3周后引流量大且持续不减的情况, 就要进行剖腹探查横结肠造瘘手术［4］。

1.4 观察指标 观察患者吻合口瘘现象发生情况, 比较吻合口瘘患者与无吻合口瘘患者性别、年龄、糖尿病史、肿瘤距肛缘距离、吻合次数等情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。p＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

386例患者中有24例出现了吻合口瘘现象, 发生率为6.2%。21例经保守治疗痊愈 , 3例行横结肠造瘘 , 二期手术复瘘痊愈。24例患者中男15 例 , 女9例；年龄≥60岁患者19例 , 年龄＜60岁患者5例；肿瘤距肛缘距离≥8 cm患者11例, 肿瘤距肛缘距离＜8 cm患者13例；糖尿病史患者6例；一次吻合20例, 二次吻合4例。吻合口瘘患者与无吻合口瘘患者年龄、糖尿病史、吻合次数比较, 差异具有统计学意义 (p＜0.05)。见表 1。

表1 直肠癌患者术后吻合口瘘的影响因素(n)

3 讨论

目前大多数认为直肠癌的安全远端肠段切缘应在＞2 cm,再使用吻合器, 可以大大提高中、下段直肠癌手术的保肛率。采用直肠全系膜切除术会降低术后复发率, 但是容易导致患者出现并发症, 也就是吻合口瘘。

导致患者直肠癌前切除术后吻合口瘘的因素有很多, 本院研究认为患者高龄、有糖尿病史、吻合次数多均是患者发生吻合口瘘的危险因素［5］。年龄≥60岁患者伴有糖尿病史的老年人身体机能较差, 手术后伤口愈合能力明显降低, 还比较容易发生血管病变, 导致微循环出现障碍, 从而出现吻合口瘘的情况。经过研究发现手术过程中有误伤或者误扎肠系膜血管都会影响局部血供；吻合器使用不恰当也会造成旋转过紧或者击发延迟, 会对组织造成损伤, 可能会影响患者局部的血循环, 并且会造成吻合口血供不充足［6］。

吻合器的操作不当, 可能造成荷包缝合不当或者切割不全, 会导致吻合失败。但是旋转过紧就会出现以上情况, 因此医护人员就要重点关注手术吻合的操作过程, 还要在术前关注患者的身体状况, 争取手术一次性成功［7-10］。

总之, 直肠癌前切除术因患者高龄、有糖尿病史、吻合次数多容易引发吻合口瘘, 应该行保护性近端肠造瘘以预防吻合口瘘情况的发生。