认知训练结合针灸治疗脑卒中认知障碍的临床疗效时效性观察※

罗银星 郑时珍 郝 浩 李 红 林 玲 程武波

（1 重庆市合川区人民医院康复医学科，重庆 401520；2 重庆市合川区人民医院眼科，重庆 401520）

脑卒中后认知障碍，是指由急性脑血管病导致的记忆力、执行能力、注意力等各种类型的认知功能受损，包括轻度认知障碍至血管痴呆的不同程度认知功能损害[1]。不仅直接影响患者生存质量，而且影响患者其他神经功能障碍康复治疗中的主动配合能力，从而影响患者的全面康复。本课题通过对认知训练结合针刺疗法治疗脑卒中后认知功能障碍的观察，发现认知训练结合针刺疗法具有时效性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月—2017年2月重庆市合川区人民医院康复医学科收治的120名脑卒中后认知障碍患者为研究对象，因患者不合作提前出院而脱落5例，对实际完成的115名患者进行疗效分析。其中男68例，女47例；年龄25～65岁；平均 (48.52±4.26)岁，均为右利手；病程3～182 d，平均14 d；缺血性患者73例，出血性患者42例，初发性脑卒中患者68例，复发性脑卒中患者47例。采取随机数字表法分为观察组58例，对照组57例，2组患者在年龄、性别、受教育程度、病情、病程等资料上，差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 符合1995年全国脑血管疾病会议制定的诊断标准，并由MRI或CT确诊。临床存在注意、记忆、思维、语言等认知功能障碍，采用认知状态检测量表（MMSE） 评定认知功能，文盲＜17分，小学＜20分，中学或以上＜24分。

1.3 治疗方法 所有患者均给予营养神经、改善微循环、补液、纠正水电解质平衡紊乱等一般治疗。治疗组在对照组治疗基础上进行认知功能训练和针刺治疗。

针刺治疗：根据王启才主编新世纪全国高等中医药院校规范教材《针灸治疗学》痴呆病的治疗方法进行辨证选穴治疗。穴位：主穴：（1）百会、四神聪、太溪、大钟、悬钟、足三里；（2） 顶中线-颞前线、额中线-颞后线，每次选择1组，交替选用。配穴：肝肾阴虚加肝俞、三阴交；气血虚弱加气海、膈俞；痰浊闭窍加丰隆、中脘；瘀血阻络加膈俞、委中。操作：用苏州医疗用品厂制造生产的华佗牌30号不锈钢毫针，各腧穴均常规针刺；四肢穴得气后接HM6805-I经穴治疗仪 (四川恒明科技开发有限公司)，采用疏密波，频率50 Hz，刺激量以患者能耐受为度；四神聪刺向百会，头针强刺激；每次30 min，每日1次，每天上午8：30～11：30进行。

认知训练：参照人民卫生出版社出版的卫生部规划教材第3版《康复医学》和中华医学会神经病学分会2011年制定的《中国脑卒中康复治疗指南》。训练的总原则是对认知障碍领域的各个成分进行从易到难、由简单到复杂、由局部到整体的分级训练。结合临床经验，认知训练在实施时，还注重结合患者的性别、年龄、籍贯、工作性质及家庭情况等因素。认知训练项目包括：记忆训练、计算训练、时间感训练、书写训练、编故事、读报、分类、游戏、画图等。根据患者的情况制定个体化的训练方案，进行一对一的训练，每次30 min，由同一治疗师在当天针灸治疗结束后进行。

认知训练及针刺治疗均持续治疗4周。患者入院后在第1次治疗前及治疗1、2、3、4周后各进行1次评定。

1.4 观察指标 认知功能评定：采用简易精神状态检查量表 (MMSE)评价患者治疗前和治疗1、2、3、4周后的认知功能。

1.5 统计学方法 用SPSS 13.0软件包，计量资料以均数加减标准差 （x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

表1 2组MMSE评分比较 （x±s，分）

如表1所示，治疗前2组MMSE评分差异无统计学意义 (P＞0.05)。1周后，2组MMSE评分无明显变化，差异无统计学意义 (P＞0.05)。2周后，治疗组MMSE评分开始提高，对照组变化不明显，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。3周后，治疗组MMSE评分明显提高，对照组变化仍不明显，2组差异有统计学意义 (P＜0.05)。4周后，对照组评分有所提高，但治疗组MMSE评分明显优于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

3 讨论

中医没有脑卒中后认知功能障碍的病名，其认识见于呆病、痴呆、痴证等病证之中，肝肾亏虚、气血不足、经脉失养、髓海不充，加之痰浊瘀血阻滞经络，蒙蔽清窍，使大脑失养，神机减退，则表现为记忆力减退、解决日常生活的能力下降、遇事善忘、智力逐渐减退等。病位在脑，病变脏腑主要在肾。因此，治疗以补肾为重、填精补髓先，同时活血化瘀、祛痰通络。

针灸具有疏通经络、调节阴阳、扶正祛邪的作用。百会与四神聪均位于病变所在“脑”。根据“四海”理论，“脑为髓海”。杨上善注曰：“胃流津液渗入骨空，变而为髓，头中最多，故为海也。是肾所生，其气上输脑盖百会穴，下输风府也。”百会穴属督脉，联系脑部，是调节大脑功能的要穴。《针灸大成》云：“百会主头风中风，言语謇涩，口噤不开”“呆痴，……失志痴呆，神门、鬼眼、百会、鸠尾……”。现代医学研究证实针刺百会穴有改善脑部血液循环，修复神经元，增强记忆力，抗抑郁等作用[2]。四神聪为经外奇穴，位于百会穴前后左右各旁开1寸处，《太平圣惠方》载：“神聪四穴，理头风目眩，狂乱疯痫，针入三分”。通过针刺百会与四神聪，直接作用于病灶，疏经通络，宁神醒脑。大钟穴，足少阴肾经之络穴；太溪穴，足少阴肾经原穴，《九针十二原》说：“肾也，其原出于太溪穴，太溪二”，有调节肾经气血的作用，补肾生髓。有研究表明针刺大钟、太溪组穴可激活脑部额叶、顶叶、中央前回、中央后回、额下回、丘脑、海马回等区[3]。太溪穴靶向性激活了血管性认知功能障碍患者的病变脑区，且对相关脑区具有整体性调节效应[4]。悬钟穴，属足少阳胆经，八会穴之髓会，也可补养脑髓。足三里，足阳明胃经之要穴，可调节脾土以补后天之土而壮先天之本，化生气血以助生髓之源，有报道称针刺悬钟、足三里组穴可激活脑部颞中回、额中回、额上回，同侧岛叶、枕上回以及对侧中央前回、中央后回、岛盖、角回等区[5]。因此，诸穴合用，可补肾填精补髓、醒脑调神益智。

在临床治疗中，目前认知功能的认知康复训练尚无统一标准，各种认知康复方法主要是针对认知缺陷进行不断重复的训练，并注意训练的目的性和趣味性。研究表明，认知康复训练对增强患者的定向能力、视觉空间分辨力、掌握特定的技巧与技术、发挥代偿记忆、加强分析处理问题能力、促进功能活动有明显的作用[6]。

本研究结果显示，脑卒中后患者的认知障碍随着时间的推移，有一定的自我调节和改善趋势，但相当缓慢。针刺治疗与认知训练，能有效改善脑卒中患者的认知功能，其疗效在持续治疗2周后开始显现，3周、4周后疗效更明显，与其疗程呈正相关。因此，针刺治疗与认知训练需长期坚持，循序渐进。脑卒中患者心理负担、家庭经济负担较重，针刺治疗与认知训练是行之有效、操作简便、价廉的治疗方法，值得推广应用。