益气活血方在全髋关节初次置换术后患者中的应用效果

吕燃，范海平，潘建科，陈能

(1 广州中医药大学第二附属医院·广东省中医院珠海医院，广东珠海 519000；2 广州中医药大学研究生院；3广东省中医院)

目前全髋关节置换术(THA)在国内医院已广泛普及，手术的成败受诸多因素影响，其中术后下肢深静脉血栓形成(DVT)是导致手术失败的主要影响因素之一，因此有效预防DVT发生是围手术期管理的重要环节。高龄[1]及近期手术[2]是DVT的高危因素，由于接受THA治疗多为高龄患者，机体代谢能力不佳，受到手术创伤、术后制动等因素影响，患者血液往往处于高凝状态，容易使下肢静脉血液回流受阻而导致DVT的发生。一项亚洲前瞻性流行病学研究表明，THA术后DVT发生率为7.2%[3]。DVT的危害主要表现为患肢肿胀，影响活动，严重者可致残，引发肺栓塞、致死。因此，对于THA患者，积极减轻术后血液高凝状态，对于预防DVT的发生具有重要意义。目前主要通过口服抗凝剂以预防THA术后DVT，包括肝素、抗栓药物、维生素K拮抗剂、口服凝血酶抑制剂、口服Xa因子抑制剂等[4]。其中Xa因子抑制剂的代表药利伐沙班已被证实可有效降低THA术后DVT风险，且不增加出血风险[5，6]。另一方面，一直以来中药在抗凝治疗方面的疗效备受认可[7，8]。余芳等[9]研究表明,利伐沙班联合补阳还五汤可有效降低髋部周围骨折术后患者血液高凝、高黏水平，改善其患肢肿胀程度,进而可起到预防DVT发生的作用。笔者在回顾分析广州医药大学第二附属医院全髋关节初次置换术后预防DVT用药中,发现利伐沙班联合益气活血方在保证疗效，不增加出血风险的基础上，对一些相关指标有明显的良性干预作用，认为联合使用益气活血方有助于进一步降低全髋关节初次置换术后DVT的发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1～12月在广东省中医院骨三科行THA的患者60例，均为单侧施术。纳入标准：因各种原因需行初次THA的患者；年龄≥55岁；术前经双下肢彩色多普勒检查排除DVT患者；均无凝血障碍病史，近2周无服用止血药或抗凝药物史。排除标准：年龄<55岁；术前检查诊断为双下肢DVT患者；凝血功能障碍，或曾经发生血栓事件患者；资料不完善患者；髋关节翻修手术患者；手术前连续使用肝素、低分子量肝素、纤维蛋白溶解剂和口服抗凝剂；合并严重心脑血管疾病、严重肝肾疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病等严重原发性疾病等需要综合治疗者。根据纳入标准、排除标准，将患者随机分为对照组及观察组。对照组患者30例，其中男11例、女19例，年龄60～87岁、平均70.2岁，术前诊断为髋关节骨性关节炎1例、股骨头无菌性坏死24例、股骨颈骨折5例。观察组患者30例，其中男7例、女23例，年龄60～85岁、平均68.3岁，术前诊断为髋关节骨性关节炎6例、股骨头无菌性坏死20例、股骨颈骨折4例。两组基线资料具有可比性。

1.2 治疗方法 所有手术由同一组医师在气管插管全麻下进行，置换入路采用髋关节后外侧入路，假体材料选择施乐辉假体。对照组术后第1天起予利伐沙班10 mg 口服，24 h一次，共用7 d；观察组在对照组治疗基础上同时服用益气活血方300 mL/次，顿服，共用7 d。益气活血方由广东省中医院药房代煎，组方为黄芪20 g、三七20 g、当归20 g、水蛭2条、红花5 g、赤芍10 g、桃仁10 g、川芎10 g、土鳖虫5 g、炙甘草10 g，水煎至300 mL。两组术后均接受相同补液治疗及早期行肌肉收缩、关节活动等功能锻炼，术后视引流量拔管，术后第2天开始下地活动，次日行下肢辅助功能锻炼。

1.3 观察指标及其检测 两组术前，术后第1、3、5天观察活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)，采用ELISA法检测D-二聚体(D-dimer)、纤维蛋白原(FIB)，采用五分类法检测白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、白蛋白(ALB)、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)，所有检验均由广东省中医院检验科完成。

2 结果

2.1 两组APTT、PT、D-dimer、FIB比较 术前两组FIB比较，P均>0.05，术后两组FIB均上升，至第3天上升至最大值，然后下降，术后第5天观察组低于对照组(P均<0.05)；两组APTT、PT、D-dimer比较,P均>0.05，两组各时间点比较，P均>0.05。见表1。

表1 两组APTT、PT、D-dimer、FIB比较

2.2 两组WBC、Hb、PLT、ALB、ESR、CRP比较 术前两组Hb、CRP比较，P均>0.05。术后两组Hb呈进行性下降，至术后第3天下降至最低值，然后上升，术后第5天观察组高于对照组(P均<0.05)；术后两组CRP呈进行性上升，至第3天达到最大值，然后下降，至术后第5天观察组低于对照组(P<0.05)。两组WBC、PLT、ALB、ESR比较,P均>0.05，两组各时间点比较，P均>0.05。

表2 两组WBC、Hb、PLT、ALB、ESR、CRP比较

3 讨论

THA术后第1～7天是DVT的高发期[10]，术后静脉血流减慢、血液高凝状态和血管内皮损伤是DVT的主要原因[11]。THA患者因术后疼痛及预防脱位而使肢体处于被动体位等原因，丧失了肌肉的舒缩动作，降低静脉血流的驱动力，使血流减慢，处于高凝状态；手术创伤造成血管内膜的损伤；术前禁食水，术中、术后失血、失液、心输出量减少、软组织渗出增加，均可以造成血液黏稠度增加，从而引起DVT[12]。利伐沙班是目前预防THA术后DVT的常用药物，既往研究表明它能有效改善凝血指标，效果与低分子肝素无明显差异，且不增加出血风险[5]。祖国医学对于DVT的描述最早见于《黄帝内经》中“股肿”“脉痹”“恶脉”等疾病的记载中，1994年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》正式将DVT命名为"股肿"。THA患者多年迈，其肝肾衰亏，加之手术耗伤气血，若气血虚衰，帅血无力，其血非瘀即阻，故气虚导致血瘀，血瘀又可伤气，气虚与血瘀互为因果，影响着疾病的发生发展。因此THA术后股肿以气虚为本，血瘀为标，病机为气虚血瘀，益气活血为其主要治法。文献研究多取补阳还五汤补气、通络、活血之功，以预防DVT的发生[13]。本研究所选益气活血方为在补阳还五汤基础上去地龙，加入三七、水蛭、土鳖虫、炙甘草而成。去地龙加入三七、水蛭、土鳖虫意在减少走窜作用，加强术区的活血、散瘀、止痛之功，加入炙甘草以协助黄芪补脾和胃，益气复脉。现代中药药理学研究也表明了三七、水蛭、土鳖虫具有明确的抗血栓作用。

本研究回顾分析了初次THA术后改善血液高凝状态的方案，比较利伐沙班联合益气活血方与单独使用利伐沙班的临床效果。PT是外源性凝血的敏感指标，APTT是内源性凝血的常用指标，结果显示两者在术后第3天达到峰值。D-dimer作为机体内纤溶系统和血液高凝状态的重要指标，是诊断DVT的重要参考指标，结果显示在术后第3天达到峰值。两组PT、APTT、D-dimer比较，在术后各时间点比较差异均无统计意义，提示两组在改善术后凝血状态方面临床效果相当。FIB是由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，通过形成不溶性的纤维蛋白而达到止血效果。Hb是人体血液中重要的组成部分，可反映机体血容量，判断失血情况。CRP反映机体抗炎及促炎作用。在术后第5天，观察组在改善FIB、Hb、CRP等方面优于对照组，说明益气活血方能更好地改善THA术后抗凝效果，并且可有效促进血容量恢复，减轻炎症反应。其余各项指标两组间比较差异均无统计学意义，提示利伐沙班联合益气活血方对术后机体恢复无不良影响，具有较高的安全性。综上所述，利伐沙班联合应用益气活血方可改善初次THA术后的血液高凝状态，有助于预防DVT的发生，在临床上具有推广应用价值。