甲状腺乳头状癌超声影像学特征与对侧隐匿癌发生的关系

孙艳华,杨杰,殷伟红

(滨州医学院烟台附属医院,山东滨州264100)

甲状腺癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的0.2%～1%，且其发病率呈逐年上升趋势，其中甲状腺乳头状癌(PTC)占成人甲状腺癌的80%，多起源于滤泡上皮细胞，具有生长缓慢、分化程度高、生存时间长、预后较好和复发率低的特点[1, 2]。统计显示，26%～56%的PTC患者合并对侧甲状腺隐匿癌(OCT)[3]。PTC合并对侧OCT患者如果外科切除不彻底可导致其在长期随访中面临复发风险，因此，有效甄别对侧甲状腺结节性质具有十分重要的意义。本研究回顾性分析滨州医学院烟台附属医院2015年2月～2018年2月收治的PTC合并对侧OCT患者的术前PTC结节超声特征，为对侧OCT的早期诊断提供影像学资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料 PTC患者168例,均经病理检查确诊。纳入标准：一侧甲状腺结节经超声引导下细针穿刺(FNA)诊断为PTC，对侧甲状腺结节无恶性超声征象；均行甲状腺全切除术，术后病理证实为至少一侧为PTC；临床病例资料完整。排除标准：未行甲状腺全切除术；超声或FNA表明双侧PTC或双侧可疑PTC；术后病理证实为PTC合并鳞状细胞癌、髓样癌、滤泡癌和低分化癌等；合并其他恶性肿瘤者。168例PTC患者中男102例、女66例；年龄22～76(46.9±15.6)岁；单发病灶152例(90.48%)、多发病灶16例(9.52%)；对侧腺叶合并OCT者52例(OCT病灶60个)，未合并OCT者116例(良性病灶132个，包括结节性甲状腺肿120个、滤泡性腺瘤10个、亚急性甲状腺炎2个)；中央区淋巴结转移82例(48.81%)，侧颈区淋巴结转移14例(8.33%)。

1.2 超声检查 采用HIVision 900彩色超声诊断仪(Hitachi公司)，探头频率6.0～13.0 MHz，患者取仰卧位，颈部垫枕使头后仰，暴露颈部。对患者甲状腺双侧叶行常规超声扫查，观察甲状腺大小、腺体回声，详细记录结节位置(上部、中部及下部)、大小、个数、边界、形态、边缘、内部回声(极低回声、低回声、等回声、高回声)、纵横比(A/T)、声晕、钙化模式[粗大钙化(直径>1 mm)，微钙化(直径≤1 mm)，如果两者并存时则纳入微钙化]、是否合并桥本甲状腺炎、是否与包膜接触、血供情况及是否为多灶癌等。然后对甲状腺结节行超声弹性成像检查，采用5分法对甲状腺结节弹性图像进行评分[4]：病灶区表现为红蓝相间或蓝绿红相间，以囊性成分为主,记为0分；病灶和周围组织呈绿色记为1分；病灶区蓝绿相间，且以绿色为主记为2分；病灶区蓝绿相间，且以蓝色为主记为3分；病灶区完全被蓝色覆盖记为4分。

1.3 病理诊断 术后标本以10%甲醛固定进行病理诊断，于甲状腺腺体长轴2～3 mm间距切开，对任何剖面存在质硬、灰白或灰黄等异常区域进行取材制片。病理诊断由两位病理科医师完成，详细记录肿瘤大小、病理类型、与甲状腺被膜关系、单发或多发、各分区淋巴结检出数目、有无桥本甲状腺炎和转移数目等。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计数资料以频次或百分比表示，比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTC合并OCT者与未合并OCT者超声特征比较 PTC合并OCT和未合并OCT者原发癌结节的位置、A/T、内部回声、内部结构、形态、声晕、钙化、是否与包膜接触、合并桥本甲状腺炎、结节直径及血供程度间的差异均无统计学意义(P均>0.05)，而边界情况、多发灶和弹性图像评分差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.2 PTC合并对侧OCT者原发癌超声影像学特征多因素分析 Logistic回归分析结果显示，原发癌结节边界不清、多发灶和弹性图像评分高与PTC患者对侧OCT发生有关(P均<0.05)。见表2。

3 讨论

甲状腺的主要功能包括合成、贮存和分泌甲状腺素，而甲状腺素具有增强人体代谢功能、增加热量、促进脑和长骨发育的作用，因此甲状腺的健康对人体具有重要意义[5]。甲状腺癌发生主要与地域、种族和性别有关，男女发病比例约1∶2[6]。我国虽然不是甲状腺癌的高发地区，但近年发病率呈逐年上升趋势，因此甲状腺癌的早期诊断和治疗至关重要。

目前，临床上对甲状腺双侧叶结节均为PTC的治疗方式已达成共识，但是对单侧PTC合并对侧小结节时的处理原则无统一标准[7,8]。因此，术前确定对侧结节的性质，指导选择手术方式，从而避免二次手术具有重要意义。目前，病理学诊断依然是诊断恶性肿瘤的“金标准”，而超声图像诊断是临床常用的对肿块进行综合性图像分析的重要检查手段[9]。高频超声技术以其速度快、分辨率高等优点获得广泛的临床应用。在甲状腺肿块检测方面，超声检测可以发现微小结节和星点状钙化斑，成为甲状腺疾病术前检查的常用方法[10]。本研究结果显示，PTC合并对侧OCT者相对于未合并对侧OCT者，原发癌结节边界不清、多发灶和弹性图像评分高，Logistic回归分析结果显示，原发癌结节边界不清、多发灶和弹性图像评分高与PTC患者对侧OCT发生有关。提示此三者可预测OCT的发生。

表1 PTC合并OCT者与未合并OCT者超声特征比较

表2 PTC合并对侧面OCT者Logistic回归分析结果

本研究中PTC合并对侧OCT的患者超声显示原发癌结节边界不清晰的比例为86.67%，高于对侧非OCT患者的59.09%，与文献[11,12]报道基本一致。提示PTC患者癌结节向周围组织浸润性生长，与周围正常甲状腺组织分界不明确时，易导致对侧OCT发生。既往多个临床研究[13,14]证实，多发灶是OCT发生的独立危险因素，本研究结果与其一致。笔者推测，由于多灶性PTC中散在的癌灶具有独立的克隆起源，同时肿瘤细胞也可通过淋巴管在腺体内进行播散，导致多发灶的PTC患者更易发生对侧OCT。弹性成像已被广泛用于甲状腺结节良恶性诊断，弹性成像评分越高表明结节越硬，也就是说结节内细胞密集程度越大[14]。长期临床研究显示，病变组织的良恶性与病变组织的硬度相关，结节的硬度增加表明其恶性风险上升，而甲状腺恶性结节的硬度明显高于良性结节。本研究中合并OCT的患者弹性图像评分≥3分的比例为73.33%，高于未合并OCT的30.30%。

综上所述，单侧PTC合并对侧“良性”结节的患者需考虑OCT的可能，超声检查PTC结节边界不清、多发灶和弹性图像评分高对于对侧OCT的诊断具有重要价值。因此，单侧PTC合并对侧“良性”结节的患者应及时行超声检查，从而指导临床制定合理的治疗方案。但本研究也存在一定的局限性，如样本数小、未采用严格的连续切片等，该结论尚需要进一步验证分析。