孕前期腹腔镜下宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床效果

禤坚艳 郑玉华 汪 洪 陈向东 黄晓斌

广东省佛山市妇幼保健院(528000)

宫颈机能不全可导致妊娠中晚期宫颈无痛性扩张，引起宫颈管缩短、宫颈口扩张，伴有羊膜囊膨出或破裂，而引起流产或早产。宫颈功能不全可来源于先天的宫颈解剖学异常和后天的宫颈LEEP刀或冷锥切术后，以及妊娠分娩和妇科经宫颈手术的撕裂创伤，其发病率为0.5%～1%，是导致习惯性流产和早产的常见原因[1]。因目前尚无有效的药物和物理治疗，安全有效的术式对宫颈机能不全者的妊娠结局起着决定性作用。宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法之一，对既往有反复经阴道环扎失败的宫颈机能不全患者，在孕前期行腹腔镜下宫颈环扎术可有效提高妊娠成功率，改善围产结局。本研究以传统的经阴道宫颈环扎术作为对照，探讨在孕前期行腹腔镜下宫颈环扎术的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年 1 月—2016 年 6 月本院收治的宫颈机能不全患者,均有晚期自然流产史≥1次,既往有经阴道宫颈环扎失败史≥1次。将孕前期行腹腔镜下宫颈环扎术30例为观察组,年龄(29.1±2.2)岁，晚期自然流产(2.9±0.4)次，流产孕周(13.7±2.2)周；孕12～16周行经阴道宫颈环扎术30 例为对照组，年龄(28.8±2.0)岁，晚期流产(3.1±0.4)次，流产孕周(17.4±4.4)周。两组一般资料比较无差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准

①有明确的多次中期妊娠自然流产史。②流产时常无先兆症状,既往无子宫收缩痛而颈管消失,羊膜囊突出。③非妊娠期时,可将8号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔。④非妊娠期时子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。⑤非妊娠期时超声测量宫颈管宽径>0.6 cm。具备上述诊断标准第1条, 并符合其他4条中任何1条即可确诊。

1.3 术前准备及手术方法

对患者进行术前评估，完善白带检查、妇科B超、TCT 等检查，排除生殖道炎症、子宫占位性病变、宫颈恶性病变等疾病。

1.3.1腹腔镜下宫颈环扎术患者取膀胱截石位,取脐部及下腹两侧共3个穿刺点,置 入腹腔镜及操作器械进行手术操作。首先, 用单极电凝切开膀胱腹膜返折,将膀胱自宫颈推开,暴露 子宫峡部及两侧的子宫血管。然后使用两端带针的聚丙烯宫颈环扎带行宫颈环扎。缝针于子宫峡部两侧，子宫峡部外缘与子宫动脉内侧之间由前向后进针,穿过子宫峡部肌层,出针点位于子宫骶骨韧带与子宫动脉之间,将结打在子宫峡部后方,子宫骶骨韧带附着处上方,环扎子宫峡部。其紧张度以宫颈管能通过6号扩条为宜。腹膜返折不必缝合。

1.3.2经阴道宫颈环扎术患者取膀胱截石位,采取常用的McDonald法,暴露阴道和宫颈后,在宫颈体上部靠近宫颈内口水平,从1点进针,穿透粘膜,深达宫颈肌层的2/3,由11点出针,10点 进8点出,7点进5点出,4点进2点出,避开3、9点出血管丛,连续荷包缝合,在前穹窿打结。缝扎后以宫颈容纳一指尖为度,针间缝线套塑料圈缓冲张力、防止宫颈缺血坏死。

1.4 观察指标

观察两组术中、术后情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间、手术并发症。观察组术后2～3个月即可试孕。随访观察两组术后妊娠情况，包括终止妊娠时间、足月妊娠、早产或流产情况、新生儿出生体质量、新生儿存活等情况。

1.5 数据统计方法

2 结果

2.1 两组对象术中、术后情况

观察组手术过程均顺利，无中转开腹，术后有1例出现发热症状，其余均无出现损伤膀胱、感染、贫血、肠梗阻等并发症；对照组有1例膀胱损伤，有4例出现术后感染症状(其中阴道炎2例、发热2例)。观察组手术时间、术中出血量及住院时间均少于对照组(P<0.05)。术后并发症两组未见差异(P>0.05)，见表1。

2.2 两组对象妊娠结局及新生儿情况比较

观察组妊娠结局、分娩及新生儿情况优于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组术中、术后情况比较

表2 两组妊娠结局及新生儿情况比较

3 讨论

经阴道环扎术是临床上最常采用的治疗宫颈机能不全的手术方式，在妊娠12～16周进行，经阴道环扎宫颈内口[2]。实际上从阴道环扎宫颈内口常达不到宫颈内口的高度，而是缝扎在宫颈的中上段，因此，该术式不能使宫颈内口维持有效张力以对抗随孕周延长而增加的宫腔压力。故随着孕周增加，宫颈内口扩张，羊膜囊楔形凸入宫颈管内，容易引起胎膜早破、难免流产或早产，有一定的失败率。且环扎后宫颈的损伤、环扎线及胶管等阴道异物持续存留，可增加阴道感染、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破等发生率，导致环扎术后妊娠失败，除此还有膀胱撕裂、环扎带侵蚀阴道壁等并发症[3-4]。另外，对于曾行经阴道宫颈环扎术失败、宫颈极短、宫颈深部裂伤等宫颈机能不全患者，该术式存在一定的弊端，不但手术难度大，且往往不能很好地改善妊娠结局。故有学者建议，对于反复经阴道宫颈环扎失败、宫颈极短、有宫颈深部裂伤或宫颈解剖异常的患者更适宜行经腹腔宫颈环扎，以改善妊娠结局[5]。经腹腔环扎术可准确地在宫颈内口水平环扎宫颈，更符合生理解剖结构特点，不但可减少宫颈撕裂、感染等并发症的发生，而且随着妊娠子宫的逐渐增大，仍可保持羊膜囊均匀扩张。经腹腔宫颈环扎术包括开腹手术及腹腔镜手术。开腹手术创伤较大，患者术后恢复慢，且手术引起的相关并发症较多，如较大的腹壁瘢痕、流产、盆腔炎症、手术造成盆腔粘连影响再次妊娠等。近年腹腔镜技术迅速发展,手术操作日渐成熟，开腹环扎也随之被腹腔镜环扎所替代。1998年美国 Scibetta等[6]首次报道1例腹腔镜环扎术，1998年Lesser等[7]尝试应用腹腔镜行宫颈环扎术亦取得成功。2011年6月，我国夏恩兰教授首先报道了7例腹腔镜下宫颈环扎术[8]；2012年，中山大学附属第一医院姜红叶等报道了16例腹腔镜下宫颈环扎术[9]，均取得了满意疗效。腹腔镜环扎术的宫颈缝扎位置在宫颈内口水平，较经阴道环扎术避免了阴道异物，克服了在瘢痕和缩短的宫颈上缝合困难的技术问题，并较开腹环扎术创伤小但有同样的效果。有文献报道，经腹腔镜环扎后，患者的孕周可延长至32.9周，活产率达88.3%[10]。

腹腔镜宫颈环扎术可在孕前或孕期进行。虽然在早孕晚期或中孕期胎儿发育相对较稳定,但是在孕期进行手术可能对妊娠产生一定的影响,如手术刺激可引起宫缩;缝扎过紧可影响子宫血液循环，影响胎儿生长发育;缝扎过松可使胎膜早破、难免流产或早产风险增加。另外，孕期手术可使手术难度增加,不但不能在宫腔内放置扩条及操纵器，而且很难控制宫颈缝扎线的紧张度。此外，妊娠期盆腔血运丰富,血管增多、血管面积增加，使术中失血量明显增多[11]。故有学者认为孕前行宫颈环扎手术更为合适，因为孕前子宫比较小，宫腔内放置操纵器更利于手术操作而不会对胎儿造成影响。同时，孕前择期手术可使患者在术后恢复一段时间再准备妊娠,避免了孕期经历手术创伤。

本研究以既往有经阴道宫颈环扎失败史的患者为研究对象，对比了在孕前期行腹腔镜下宫颈环扎术和在孕期行经阴道宫颈环扎术的临床效果。结果发现，孕前手术的观察组手术时间、术中出血量均低，手术过程均顺利，未增加并发症发生率，解决了经阴道宫颈环扎困难的问题。同时手术创伤小，术后恢复快，无需顾虑手术对妊娠及胎儿的影响，有利于患者的身体恢复和心理健康。

在妊娠结局方面，孕前手术组平均分娩孕周、新生儿体质量及新生儿存活率均获得提高，与近年国外结果相类似[12]，再次佐证了在孕前期行腹腔镜下宫颈环扎术具有良好的妊娠结局及新生儿预后。然而，在孕前期行腹腔镜下宫颈环扎术且成功妊娠的孕妇，需要在孕晚期行剖宫产术终止妊娠。若在孕中期出现胎儿发育异常、难免流产等母胎异常情况，需在腹腔镜下拆除宫颈环扎线后再进行产科相关处理。以上情况均需术前与患者充分沟通以取得理解及知情，减少医疗纠纷的发生。同时，如何优化手术步骤及方法以进一步提高术后生育率及降低拆除环扎线的难度，仍有待进一步的研究及探索。

综上所述，腹腔镜下宫颈环扎术，手术创伤小、术后恢复快，可避免宫颈撕裂、感染等并发症的发生；在孕前期施行手术能避免手术对妊娠期的影响，具有一定的优势，可作为存在反复经阴道环扎失败的宫颈机能不全患者的治疗方法，具有良好的可行性及有效性。