多层螺旋CT三期增强扫描对胃癌术前Lauren分型的诊断价值

1.广东省汕头市潮阳区大峰医院介入科 (广东 汕头 515154)

2.广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)放射科(广东 广州 510120)

3.广东省第二人民医院放射科(广东 广州 510317)

郑力文1 张 颖2 张 岳2黄伟康2 陈 俊2 霍梦娟2吴政光3

我国是胃癌高发国家，发病和死亡例数均约占世界的50%[1]，严重危害居民健康；术前如能较好的评估肿瘤生物学行为，预测预后，对患者疗法的选择，生存质量的提高，具有重要的现实意义。

Lauren分型作为胃癌常用的病理分型之一，可反映肿瘤的流行病学特征、发病机制、生物学行为及预后[2]，近年来受到越来越多的重视；但其术前评估需通过胃镜活检，且由于取材范围较小，存在一定的误诊率[2]。

MSCT(multi-slice spiral CT)不仅可在术前大体上反映肿瘤的形态、累及范围，还可从分子机制上预测胃癌的组织分型及浸润转移能力[3-6]，部分研究已将其用于评估胃癌的术前Lauren分型，但该类研究仍较少，且大多存在一定缺陷。本研究克服以上不足，通过分析较大样本量相关数据，全面评估MSCT三期增强扫描在胃癌Lauren分型的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经我院医学伦理委员会批准,回顾性收集本院2007年01月至2016年12月术后病理确诊为胃癌的患者293例，男200例，女93例，平均年龄59.2岁。Lauren分型：肠型78例，弥漫型124例，混合型91例。纳入标准：(1)经胃镜活检确诊为胃癌；(2)治疗前在本院行腹部CT三期增强扫描；排除标准：(1)病灶过小，在CT图像上难以识别或测量；(2)胃充盈差致病灶观察受影响。

1.2 检查方法采用GE Light speed VCT 64排128层螺旋CT进行腹部CT平扫加三期增强扫描。检查前禁食5h,且于检查前10min肌注丁溴东莨菪碱20mg，饮温水600～1000mL。采用高压注射器经肘前静脉留置针注射碘海醇80-100mL，注射速率3.0mL/s，注射后分别于30s、60s、3min行动脉期、门脉期、延迟期增强扫描。扫描参数：管电压120kVp，管电流250mAs，层厚5mm，层间距5mm，FOV35cm，矩阵512×512。所有图像均重建成2mm薄层传至PACS工作站进行分析。

1.3 图像分析由一名经验丰富的医师采用多平面重组对肿瘤位置、受累胃壁最厚处、浆膜受侵、淋巴结转移情况、病灶各期CT值进行评估。另采用ITKSNAP软件(3.2版本, http://www.itksnap.org)对肿瘤进行逐层勾画，获得肿瘤体积。

肿瘤位置分为近端胃、胃体、远端胃和全胃[7]。浆膜受侵情况根据肿瘤周围脂肪间隙是否受侵进行判断，若周围脂肪间隙模糊或消失，则判为阳性，反之阴性。转移性淋巴结以短径＞6mm为阳性指标[8]。

肿瘤CT值包括癌灶平扫、动脉期、门脉期及延迟期的CT值，测量时选择病灶最大层面，先于肿瘤强化最明显的一期画ROI，位置选择肿瘤的近胃腔侧，范围不超过增厚胃壁的一半，避开血管、溃疡及坏死区[9]。然后分别在其它期相测量同一位置肿瘤的CT值。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0统计软件，计量资料间比较，若同时满足正态分布和方差分析，采用One-Way ANOVA，否则采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料间比较采用χ2检验。检验水准为P＜0.05。

2 结 果

2.1 肿瘤位置、浆膜受侵、淋巴结转移情况肠型胃癌中，以发生于近端胃为多，弥漫型及混合型胃癌以发生于远端胃为多，三种不同Lauren分型的胃癌在发生位置上，差异有统计学意义(P＜0.001，表1)。根据CT的影像表现，弥漫性、肠型及混合型胃癌的浆膜受侵阳性率分别为43.5%、55.1%、51.6%，三者间差异无统计学意义(P=0.235，表1)，而淋巴结转移阳性率分别为62.1%、48.7%、71.4%，三者间差异有统计学意义(P=0.010，表1)。

2.2 肿瘤厚度、体积及各期CT值CT图像测量的厚度，以肠型最厚，混合型次之，三种Lauren分型胃癌间的厚度差异有统计学意义(P=0.010，表2)。但三者的体积差异无统计学意义(P=0.831，表2)。肿瘤CT值方面，仅门脉期和延迟期三者差异有统计学意义(分别为P=0.001，P＜0.001，表2)，均以Lauren为弥漫型的胃癌CT值最高；而平扫及动脉期三者的CT值差异无统计学意义(表2)。

3 讨 论

胃癌Lauren分型，根据组织结构及生物学行为进行分类，对预后评估有重要的指导意义。弥漫型呈浸润性生长，易发生淋巴结转移，预后较差，而肠型胃癌病程较长，倾向于局部浸润，预后较好[10]。

MSCT不仅可反映肿瘤形态、累及范围，还可用评估肿瘤术前分期、脉管癌栓情况[3-6]。以往亦已有少数文献用于评估胃癌Lauren分型，但大多存在一定缺陷，如：张晓丹等[11]研究40例进展期胃癌门脉期CT值变化和胃壁增厚程度，指出螺旋CT可用于区分弥漫型和肠型胃癌，但该研究病例少，且未涉及混合型；董杰等[12]研究CT能谱成像对胃癌Lauren分型的诊断价值，指出能谱曲线、碘浓度有助于预判胃癌Lauren分型，但该种方法因辐射量大而无法推广，且并未与常规CT在诊断效能上进行对比。

表1 Lauren分型各亚型肿瘤位置、浆膜受侵、淋巴结转移情况比较

表2 Lauren分型各亚型肿瘤厚度、体积、各期CT值比较

图1-6 女，52岁，弥漫型胃癌。图1为平扫图像，肿块累及胃体、胃窦部，CT值为40.24HU。图2-4为三期增强图像，依次为动脉期、门脉期、延迟期，CT值分别为79.23HU、137.22HU、112.63HU。图5为门脉期冠状位图像，胃小弯侧部分浆膜面受侵（白箭），胃下方见多发肿大淋巴结，伴坏死（△）。图6 HE染色（×100）示肿瘤细胞弥散分布，未见腺管样结构。

本研究采用较大样本量、较全面、客观评估MSCT三期增强扫描在术前胃癌Lauren分型的诊断价值，结果显示：MCST可通过准确揭示肿瘤在位置、淋巴结转移、肿瘤厚度及门脉期、延迟期CT值上的差异，可用于指导术前Lauren分型。

本研究表明：肠型胃癌好发于近端胃，弥漫及混合型好发于远端胃；弥漫型和混合型胃癌淋巴结转移率高于肠型，前者与Qiu等[10]研究相符，后者可能与弥漫型胃癌侵袭性更强有关。另一方面，在浆膜受侵上，三者差异无统计学意义，这与病理上认为的弥漫型胃癌相比肠型胃癌有更高的T分期明显不符[13]，究其原因可能由于肠型胃癌胃壁外表面歪曲，导致CT上易误认为胃周脂肪受侵[11]所致。

值得注意的是，以往研究中，肠型与弥漫型胃癌在厚度差异上结论不一[11,14]，在体积差异上尚未见报道。我们的结果显示：三组胃癌的胃壁厚度差异有统计学意义，而体积却无差异，这可能与胃癌的生长形态相关；肠型胃癌多为局限浸润生长，病理大体分型多为BormannI型或II型，而弥漫型胃癌多属于BormannIII型或IV型[13]，虽肠型受累胃壁较弥漫型或混合型厚，但前者累及范围不如后两者广泛，从而体积受到限制。

CT值方面，既往研究仅针对门脉期，且仅比较肠型及弥漫型胃癌，本研究首次全面分析了三种Lauren分型的胃癌在各期CT值的差异，研究显示：除了文献相符的“门脉期CT值可用于鉴别三种Lauren分型”外，延迟期CT值同样具备以上鉴别能力。另外，由于两期主要与血管渗透性和细胞外液容量相关，可以推测，该三种分型的胃癌在以上方面存在某些差异，该差异可能为胃癌的药物研发提供一定指向，但仍需多中心、循证验证。

本研究仍存在一些不足，第一，肿瘤的厚度、体积及CT值测量无进行可重复性比较，后期需进一步研究；第二，CT在淋巴结转移判断的径线标准存在争议，有待进一步研究。

总之，MSCT三期增强扫描可用于术前胃癌Lauren分型的评估，进而为其临床治疗及预后评价提供重要信息。