128层螺旋CT血管成像在周围动脉闭塞性疾病诊断中的临床应用价值研究

1.河南省郑州市第六人民医院(河南 郑州 450015)

2.深圳市第三人民医院(广东 深圳 518100)

宋留存1 李香芬1 陆普选2

近年来，随着多探测器计算机断层扫描(MDCT)技术的不断进步和发展，它具有扫描时间短、X射线辐射少、单体扫描覆盖范围广、造影剂效应大等优点。为患者提供一种更好、更方便的检查方法[1]。128 MDCT有范围广泛的16厘米探测器，可以完全覆盖80%以上的成人和整个儿童的实质器官和腔器官。但下肢血管范围大，扫描覆盖长度一般大于1米，PAOD患者多为老年人，多伴有糖尿病、心力衰竭、动脉粥样硬化等复杂的老年性疾病，如糖尿病、心力衰竭、动脉粥样硬化等。由于患者性别、体重、心输出量不一致，因此下肢血流个体差异较大。128 MDCT对冠状动脉、颅脑等CTA的研究[2]已有报道，而国内外关于双下肢CTA的报道较少。本研究在21例患者中，评价128MDCT提供的下肢动脉图像显示质量和狭窄诊断准确性，并和12例DSA相比较。

1 材料和方法

1.1 一般材料2015年1月至2016年10月，我院共收治PAOD患者21例，男11例，女10例，平均年龄(71±12.7)岁，平均体重(58.2±8.5)～49-75公斤。其中糖尿病7例，高血压12例，按FontaineⅡ级临床症状7例，间歇性跛行6例，症状中度或中度以上，表现为静息疼痛或夜间疼痛。Ⅳ分级8例，合并足部溃疡或坏疽。21例患者均顺利完成检查，无不良反应，共42例下肢参与评估。21例患者中12例完成DSA检查，12例肢体参与比较和评价。

1.2 方法肾动脉水平腹主动脉至足趾全下肢血管树(平均扫描范围110cm～130cm，高压注射器DX Medradou USAA，18～20g静脉留置针从肘中静脉穿刺，非离子造影剂iopamollol 370mg/mLIopamollol，双相注射)按体重分为两组，用30ml生理盐水冲洗。监测部位为肾动脉水平主动脉，触发阈值为150Hu。扫描参数为：球管旋转时间为0.5ms，床层间距＜1，采样参数为64×0.5mm，电压为120kV，电流为智能mA。重建方法：层厚1mm，间隔0.8mm，最大强度投影(MIP)，采用多平面重建(MPRs)和曲面重建(CPR)进行后处理重建。CTA图像质量评分法、CTA与DSA狭窄评分法、下肢CTA显示新的侧支循环评分法参考文献[3-4]法。

1.3 统计分析用SPSS20.0SPSSInc.Chiagoia伊利诺斯州统计软件进行统计分析。实测数据用(±s)表示。当两个独立样本的测量数据满足正态性和方差均匀性时，选择t检验，方差不均匀时采用修正t检验。差异有统计学意义(P＜0.05)。

2 结 果

2.1 血管显示情况21例患者中腹主动脉显示21节段，其余42条肢体分为12节段，下肢动脉共525节段。以DSA为诊断金标准，共有12条肢体132个血管段参与了评估。CTA和DSA用于评估下肢动脉不同节段的数目和动脉的显示情况，如下表1所示。

2.2 静脉污染情况42条下肢中，CTA有38条未发生静脉污染，占90.48%(38/42)；4条发生不同程度的静脉强化，占9.53%(4/42)。CTA静脉重叠平均分为(0.14±0.4666)分。

2.3 显示双下肢病变情况MDCTA技术可清晰显示21例扫描范围内的动脉血管病变。其中MIP或MPR中钙化多见，MPR或CPR可显示血管壁呈弧形或片状增厚及充盈缺损，且呈均匀或偏心。21例下肢动脉显示各详细病变显示如下表2。

2.4 CTA血管显示狭窄情况12例DSA患者中，10例行血管内球囊扩张术，8例行PTA内支架置入术，2例行血栓切除术。在12例DSA检查中，132个节段，其中81个节段狭窄评分为0，36个节段为1分，15个节段为2分。CTA与DSA的对比结果如表3所示。采用卡方检验比较两组下肢动脉狭窄程度的差异(P=0.0790.05，＞0.05)。因此，CTA对显示下肢动脉狭窄是敏感的。

2.5 CTA显示侧枝情况DSA共显示30段侧枝，CTA显示了29段，每个节段显示侧枝情况如表4所示。由此可见CTA对显示下肢动脉狭窄敏感。

表1 CTA和DSA对双下肢各节段显示度评分及t检验P值

表2 ASO患者下肢各血管节段CTA影像表现

表3 CTA对照DSA检查狭窄评分

表4 CTA及DSA显示侧枝情况

3 讨 论

PAOD是目前发病率较高的一种疾病。它是下肢缺血的主要原因，也是患者截肢和死亡的重要因素[3-4]。所有的CTA检查都依赖于造影剂来增强血管腔。静脉注射造影剂增强血流的过程是一个随时间推移的动态过程。改变造影剂注射参数可影响患者血管内造影剂-时间衰减曲线[5-6]。血管强化与实质器官的增强完全不同。在非血管增强CT中，器官强化程度与造影剂总体积(碘)密切相关。

本研究采用370mgI/mL非离子型造影剂及根据患者体重分组的双相注射法，目的就是使每位患者的目标血管CTA成像时达到最佳和最大化的动脉强化效果。动脉强化的最佳效果取决于许多相关因素，如数据采集的技术因素，特别是空间分辨率和噪声、感兴趣动脉的直径以及患者的临床背景[7-8]。如果我们需要在适当的动脉强化程度上同步CT数据采集，以获得最佳的成像效果，我们还需要考虑一些技术因素，并仔细设计完整的注射和扫描程序。为了取得最好的效果，我们需要满足以下条件：1.静脉不显影；2.动脉管腔内密度＞200Hu；3.准确测得造影剂团注达峰时间。造影剂的峰值时间与碘浓度、注射量、注射速率、患者心输出量有关。因此，必须遵循以下关键原则：1.动脉强化与含碘率成比例，动脉强化程度提高可以依靠注射速率的增高以及碘浓度的提高；2.动脉强化程度随注射持续时间积累而增强，要达到足够的动脉强化最低需要10秒持续时间；3.个人强化程度由心功能决定，心输出量与动脉强化呈反比，根据个人体重增加或减少注射速率及对比剂总量都有助于减少个体动脉强化差异[9]；4.动脉造影剂充盈时间可能因为生理或病理因素延迟，正常冠脉需要数次心跳才能完全充盈，动脉瘤内造影剂和血流混合使强化延迟，在下肢狭窄患肢内团注造影剂的传播会严重延误[10]。

DSA诊断轻度狭窄和明显狭窄的敏感性和特异性较高，对闭塞段病变的敏感性稍低(96.67%)。其中一个可能的原因是本研究中CTA和DSA的样本量较小，且由于样本数量少，统计意义受到限制。另一种可能是导管刺激引起的血管痉挛导致部分重度狭窄段DSA血管痉挛，CTA表现为严重狭窄，增加了诊断闭塞段的假阴性病例数。一些研究表明CTA的真正诊断符合率可能高于目前文献报道的诊断符合率。

总之，我们发现重建的图像是最接近DSA的DSA图像，可以清楚地显示狭窄或闭塞、侧支循环和壁钙化。除了提供管腔狭窄和闭塞，MPR还可以提供血管壁和斑块的性质和大小。VR技术简单，不需要去骨，具有很强的三维空间感，能够清晰地反映血管及邻近骨骼的解剖情况。在本研究中，我们认为MIP和VR在获得侧支血管图像的能力上没有显着性差异，研究人员可以根据实际的临床需要合理地使用重建后处理技术。