腹腔镜辅助下射频消融治疗大肠癌肝转移瘤19例疗效观察

吴继煌 林文霖 张炜烘 林建锦

随着人民生活水平的不断提高，我国癌症疾病谱也发生了一定的变化[1-2]，大肠癌发病率逐年上升，根据NCCN指南中大肠癌肝转移可切除或手术中局部治疗的标准，对于大肠癌肝转移患者，可将射频技术可单独应用或与切除相结合，治疗大肠癌肝转移瘤，对于一些肿瘤位置较深、特殊部位及术前未能发现的转移瘤，腹腔镜辅助下联合腹腔镜超声（laparoscopic uhrasonography，LUS）射频消融治疗大肠癌肝转移瘤的效果较好[3]，现结合我院2011年3月—2016年3月的19例病例进行研究，疗效可靠满意，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者19例，其中男13例，女6例。年龄40～77岁，中位年龄54岁。其中1～2个转移瘤2例，3～5个转移瘤13例，6～8个转移瘤4例，入组患者术前都经过肝脏CT或MRI评估，明确肝转移肿瘤位置肿瘤数目，术前评估大肠癌原发病灶可切除，其中直肠癌6例，乙状结肠癌5例，降结肠癌3例，横结肠癌4例（结肠肝曲癌3例，结肠脾曲癌1例），升结肠癌1例。其中6例患者经过2～4周期术前新辅助化疗。缩小病灶，增加手术切除率或消融完全率。肝功能Child-Pugh分级：A级15例，B级4例。腹腔镜下超声定位16例，另3例腹腔镜下直接进针消融。所有患者术前未联合肝动脉化疗栓塞治疗。

病例入选标准：（1）经电子肠镜及病理检查，明确大肠癌肿瘤位置及病理类型，CT或MRI了解肝内转移瘤位置及数目，排除其他肿瘤因素转移。（2）肝内肿瘤数目≤8个，肿瘤直径≤5.0 cm。（3）肝功能Child-Pugh分级为A或B级。排除标准：有腹部开放手术史，腹腔广泛粘连，肿瘤多器官转移，肿瘤体积过大，门静脉或肝静脉癌栓形成，大量腹水，难治性凝血机制不良，心、肺等重要器官功能不全。

1.2 方法

按照常规腹腔镜大肠癌术前准备，评估患者心肺肝等重要器官功能，排除手术禁忌证。采用全身麻醉，脐周置入观察孔trocar探查腹腔，观察大肠肿瘤位置及肝脏形态和表面情况，剑突下置入10 mm trocar，采用腹腔镜超声检查确定肝脏肿瘤位置、大小、数目。根据腹腔镜B超定位，确定瘤体位置，进针深度等，腹腔镜监视下，可经腹壁或trocar进针，到达肿瘤位置，超声再次定位，电极针展开伞端，锁定肿瘤位置，连接射频消融器，功率150～200 w，靶向温度设置为90～110℃。观察肿瘤消融范围及肝组织消融变化。根据肿瘤大小选择不同规格射频消融针具，消融范围以肿瘤为中心，周围0.5～1.0 cm的肝组织，消融确切后，超声马上复查消融效果及周围组织情况。对于特殊位置肿瘤可以多角度，重叠消融，以达到最佳的消融效果，对于临近胃、胆囊、结肠、膈肌等器官的肿瘤，可以配合腹腔镜进行有效隔离，避免出现损伤周围器官，靠近肝脏表面部分肿瘤消融后出血情况，可进行有效止血，对于部分术前未能发现的肝转移病灶，腔镜探查诊断的同时进行治疗。治疗结束后，对于术前评估可切除原发病灶，经腹腔镜探查，同期行腹腔镜下大肠癌切除手术，辅助切口行肿瘤切除及肠吻合术，重新建立气腹，观察吻合情况，吻合口周围留置引流管观察术后吻合口情况。

2 结果

入组19例患者均完成腹腔镜下大肠癌肝转移瘤射频消融治疗，其中9例患者病灶数量≤3个，病灶直径≤3 cm，9例患者同期行大肠癌切除术，射频治疗手术时间（60.5±31.6）min，出血量（50.3±21.5）ml，术后11例出现发热，最高体温38.6℃，经对症处理3天后恢复正常，6例反应性右侧胸腔积液，9例右肝区疼痛，13例术后3天复查血清丙氨酸转氨酶及血清天冬氨酸转氨酶升高，经保肝等相应处理，术后7～14天复查均恢复正常，5例术后总胆红素轻度升高，14天后复查均恢复正常，所有病例术中均未输血，术后未出现消化道大出血、腹腔出血、胆瘘、肝功能衰竭、下肢静脉血栓等严重并发症，围手术治疗期无死亡病例。术后1个月，17例患者复查肝脏CT增强扫描，见病灶呈低密度影，未见病灶强化，2例原多发病灶，部分病灶可见强化，行二次超声引导下射频消融，1月后复查效果满意。随访术后12～36个月，平均（20.0±4.6）个月，术后1年生存率达84.21%。1例患者于术后10个月因消化道出血死亡，2例患者于术后11个月因肿瘤复发，全身多发转移，多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

随着医学水平的不断进步发展，腹腔镜硬件设备的不断更新换代，腹腔镜微创手术进入成熟发展的时期，从单一的胆囊切除到1991年美国医生Jacob全球第1例腹腔镜右半结肠切除术，腹腔镜手术已经广泛应用于胃肠消化道肿瘤手术中。腹腔镜下肝射频消融治疗，对于大肠癌肝转移患者，不仅可以切除原发病灶，还可以对肝脏转移病灶进行同期或择期处理，通过腹腔镜下观察，可以明确肿瘤位置、大小，探查术前未能发现的病灶，配合腹腔镜下超声的应用，达到彻底消融肝转移病灶的目的。

射频消融的基本原理是通过局部加热，使组织凝固坏死的方式消除肿瘤，一般的射频消融多在超声引导或CT引导下，相对具有一定的盲目性及危险性，而腹腔镜下射频消融技术的出现，有效的结合了两者的优点，扩大了治疗的适应证，减少手术治疗的并发症，本组19例患者，无围手术期重大并发症及死亡病例，因此，该方法是一种安全的治疗手段。研究的关键点基于以下几个方面：（1）熟练的腹腔镜操作技术。（2）超声引导下射频消融技术。腹腔镜技术开展首先基于主刀医生，助手及持镜手术的默契配合，对于大肠肿瘤及肝脏转移病灶的正确认识，术前完善CT或MRI等检查，了解肿瘤位置分布及肿瘤大小，测量肿瘤周围组织情况，而避免误伤肝动脉、门静脉、肝静脉、下腔静脉以及肝内胆管，了解肝脏包膜、膈肌等与肿瘤病灶的距离及比邻关系[4]，术中可注射生理盐水进行水隔离或用器械隔离周围脏器，游离肝脏周围韧带可减少临近膈肌、胆囊床、肝脏表面等特殊部位肿瘤，减少治疗过程中发生严重并发症。

超声引导下的射频消融技术，要求腔镜下超声能够较明确定位肿瘤位置，在整个操作过程中稳定的监测消融过程，了解消融情况，评估消融效果。肿瘤消融过程，需要注意进针途径的选择[5]：（1）经皮进针，在腹腔镜监视下，操作范围广，对于近膈面、膈顶、以及肿瘤位于肝深面的肿瘤，可以选择多角度、多针进行联合消融，提高消融效果[6]。应注意避免损伤膈肌、心包以及重要血管等，造成出血、气胸及其他相应并发症。（2）经trocar进针，操作范围有限，进针受到trocar位置的限制，所以使用该途径进针，应设计好进针角度，对于肝脏下缘转移肿瘤，如尾状叶的肿瘤等具有消融优势，应注意选择较长消融针。因此消融的完全性和穿刺位置的准确性是整个治疗的首要前提。不同于手术的直接切除，复查对患者的心肺功能无严格要求，也不会造成大的手术创面，对于治疗肝转移瘤更有优势，具体表现在：（1）精确的穿刺定位，清晰的手术操作视野；（2）对于肝表面的肿瘤，可以动态的观察肿瘤的消融过程及消融范围，进行多点及方位的穿刺；（3）腹腔镜气腹的建立，患者体位的改变，可以很好的隔离膈肌、心包、胃、结肠等器官，避免气胸、血胸及穿孔等并发症的发生[7]；（4）及时处理消融过程的出血，直视下止血，必要时可行肝转移瘤的切除，具有定位准确的优点，为射频消融提供了另外的治疗选择，随着消融技术的发展，相信未来腹腔镜辅助下射频消融治疗的适应证将进一步扩大。

综上所述，腹腔镜辅助下射频消融治疗大肠癌肝转移瘤治疗是一项安全且有效的技术，配合腹腔镜超声定位效果良好[8]，本组病例手术效果满意，无中转开腹者，术后未出现严重并发症，恢复良好。既能配合大肠癌手术切除同期进行肝脏转移病灶的处理，也可根据病情分期进行消融治疗，可根据患者的病情进行综合评估，个体化的治疗，以达到最佳的治疗效果，减少复发率，提高了大肠癌晚期患者的生存率。

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