眉间注射玻尿酸致左眼失明及分水岭脑梗死1例

隋冉冉,胡林晢,卓明星,南善姬,吴 杰

(吉林大学第二医院 神经内科，吉林 长春130041)

玻尿酸是由葡萄胺与葡萄醛酸互相键结所形成之长链状高分子多糖体聚合物，是人体皮肤内天然细胞间质组成之一，目前已被广泛地运用于微整型，对颜面部凹陷处进行局部填充以改变轮廓并减轻细纹[1]。我们收治一例经眉间注射玻尿酸后致左眼失明及分水岭脑梗死患者。虽有面部填充物质(透明质酸、自体脂肪)后出现并发症的相关报道，但此例患者所致并发症严重而罕见，特此提出报道。

1 临床资料

患者，25岁女性，急性起病，因左眼失明伴头痛2天入院。患者于入院前2天经眉间注射玻尿酸(约1.0 ml)后立即出现左眼失明，伴有头痛，偶有心慌，伴有恶心。病程中无意识障碍，无抽搐，无肢体活动不灵。既往健康。入院查体：血压130/80 mmHg，左侧额部、双侧鼻翼皮肤潮红，伴有斑片状皮肤改变，意识清楚，言语流利，概测左眼视力减退，无光感，右眼视力正常，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径7 mm，右侧瞳孔直径4 mm，左眼对光反射消失，间接对光反射存在。余神经系统查体正常。头部MRI平扫+弥散+血管成像示：左侧额叶、顶叶、枕叶多发急性或亚急性期脑梗塞，头部MRV未见异常。头颈动脉彩超结果未见明显异常。心电图未见明显异常。眼科检查：眼压正常，见左侧眼底“樱桃红”样改变，考虑眼动脉栓塞(左)。临床诊断为脑栓塞、左眼动脉栓塞，给予抗血小板聚集、改善循环、保护神经、高压氧及对症治疗。患者面部皮肤改变缓解，左眼视力未见好转，仍有间断头痛。治疗7天后出院。6个月后随访，患者面部皮肤改变治愈，但左眼仍失明。

2 讨论

据一项涵括了89例面部填充术出现不同程度眼动脉栓塞的综述统计，面部填充物质中自体脂肪注射填充最危险，透明质酸其次，胶原蛋白居第三位，其他还包括左旋聚乳酸、羟基磷灰石、糖皮质激素等；最危险的区域依次是眉间、鼻、鼻唇沟、额部、颞部，面颊、眼部、口周[2]。填充物质注射后发生栓塞的机制尚不完全清楚，最可能的为眼动脉逆行栓塞机制，当进行填充物额部注射时，如果填充材料进入额肌内，可经眶上动脉反流进入眼动脉，导致失明；如果注射层次在皮下的额肌浅层，填充的材料可能会经过滑车上动脉反流入眼动脉，栓塞视网膜中央动脉，引起失明。国内有过额部注射胶原蛋白致盲的报道。而国外学者 Lazzeri对此也有研究，他认为注射材料进入额部浅层组织的滑车上动脉后，压力过高，注射材料逆行至鼻背动脉，继续逆行至眼动脉，停止注射时压力减低，注射材料被压推入视网膜中央动脉及其分支动脉，导致失明[3]。此例患者我们考虑机制为:患者于眉间注射透明质酸过程中损伤眼动脉分支动脉，在注射压力作用下栓子经眼动脉分支动脉逆行进入眼动脉，一部分经眼动脉逆流入颈内动脉，颈内动脉内栓子随血流进入大脑中动脉及大脑前动脉，因透明质酸分子直径较小，栓塞终末血管引起分水岭脑梗死；另一部分进入眼动脉的透明质酸在注射压力减低时，随血流进入视网膜中央动脉及其分支动脉，引起左眼失明。

一项包括13例面部填充术后导致视力障碍的研究显示，避免注射入皮肤的肌肉层、控制注射的压力、减少每次注射的体积、用更细的注射器、以及以较慢的速度注射可减少眼动脉栓塞的发生[4]。但仍有学者认为在面部填充物质期间使用较小的针和注射器并不能降低并发症的风险[5]。尚需更大样本量的统计学分析，找到更有根据的预防措施指导临床。

随着面部微整形的流行，已有多例在眉间区域注射脂肪和透明质酸后视力丧失的报道，虽然这种严重的不良事件较罕见，但在眉间和眼睑区域进行面部填充应考虑栓塞的潜在风险[6]。在每一次注射前，都应明确注射部位的解剖结构；详细询问病史，排除禁忌证，最大可能地降低风险；选择合适的注射材料，掌握正确的注射技术，做好充分的准备，可以避免大多数并发症的发生[7]。一旦发生视力问题，应停止注射。

[1]張馨丰,陳建志,蔡立泰，等．一病例報告：玻尿酸注射鼻整型術後單眼失明及兩側大腦梗塞[J]．中风与神经疾病杂志，2013，30(5)：468．

[2]李小静，易成刚．面部注射填充术血管栓塞致失明并发症分析[J]．中国美容医学，2015，24(1)：77．

[3]袁 银，王 旭．面部注射自体脂肪致盲美容纠纷1例[J]．中国司法鉴定，2016，3：102．

[4]Chen Yanyun，Wang Wenying，Li Jipeng，et al．Fundus artery occlusion caused by cosmetic facial injections[J]．Chinese Medical Journal，2014，127(8)：1434．

[5]Ismail Sahin,Selcuk Isik．Blindness following cosmetic injections of the Face[J]．Plastic and Reconstructive Surgery，2012：738．

[6]Young Jun Kim,Sung Soo Kim,Won Kyung Song,et al．Ocular ischemia with hypotony after injection of hyaluronic Acid Gel [J]．Ophthal Plast Reconstr Surg，2011，27(6)：152．

[7]赵启明．面部注射填充的血管并发症及处理对策[J]．中国美容整形外科杂志，2015，26(1)：1．