基于模拟理念的的医学本科生临床技能培训体系探索

钱风华，郭明子，房学东，赵国庆

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

由于目前临床医学实践教学背景和理念的变更，对传统的本科生临床技能培训模式提出了挑战。当前基于模拟医学手段的临床技能培训模式在我国已经得到广泛应用，但多数尚局限于教学方法改革层面，未形成系统化的培训体系。本文在对我国当前本科生临床技能培训现状进行回顾的基础上，对我学院近年来在本科生临床技能培训教学中的体系化探索实践过程在理论上进行梳理，以期为基于模拟医学的本科生临床技能培训体系构建提供参考。

1 我国当前医学本科生临床技能培训现状

由于新形势下医疗模式的变更及相关政策法规的出台，医学本科生临床实践时间缩短、动手机会减少、临床技能操作不规范，造成医院医疗纠纷与医患矛盾。为适应国家的医改政策与医疗法律法规的要求，目前利用仿真模型、计算机模拟软件等现代医学模拟教学以广泛应用于医学本科生的临床技能培训教学实践[1-3]。目前国内在医学本科生临床技能培训运行过程中，尚存在“重视程度不够，落实不到位”、“培训的覆盖面和时间不够”、“带教工作不够规范”、“技能培训与科研相脱节”等问题。虽然在临床实践能力训练方面，强调从多方面进行，但尚缺乏系统性，欠缺对临床基本技能、临床思维和分析解决问题能力训练的相关研究[4,5]。为解决本科生临床技能培训在推广、落实和运行中的实际问题，目前亟需建立统一的规范化培训标准体系及其相关的管理体制、考核制度、带教人才准入及考核机制，并使其能够与地方教学单位的实际情况相契合。

2 渐进性、平台化的模拟医学教学过程框架构建

2.1设计思路模拟医学作为一种教学手段，其在教学实践中的应用模式要以提高教学质量为目标。在针对既往模拟医学教学模式的改革中，学院首先将改革思路定位于“通过应用模式的改革以更好的发挥模拟医学在教学实践中的效用” 。学院在近五年的本科生临床技能培训体系建设中，从医学人才培养社会需求出发，建立以临床实践能力培养为核心，兼顾人文素质培养，依托现代临床技能中心，对现有的临床教学资源进行扩充、调整，形成多个功能完整、阶梯式临床技能培训平台。包括由临床模拟实践、动物模拟实践、标准化病人模拟实践、临床病人实践四个层次组成，完成从无生命教学模具到有生命的动物，过渡到标准化病人及临床实际病人的实践过程，使整个培训体系体现出多层次、系统化、标准化。

2.2建立五个平台主要包括以下几个层次：(1)基本技能实践平台：完成包括病史采集、体格检查、辅助检查结果判读(包括影像和实验室)、基本操作(包括内、外、妇产、儿、急救、护理相关操作，根据不同学科特点进行选择)等培训，对临床实践技能进行评价，包括：采集和书写病史的能力、实施全面体格检查的能力、辅助检查运用和诊断的能力、制定诊疗计划的能力、临床基本操作的能力、语言表达和沟通的能力。(2)模拟动物外科手术平台：通过实体动物操作，强化外科手术教学中的无菌观念，从规范更衣、洗手(刷手)、消毒、铺巾、打结缝合，到借助动物学习肠吻合等数种外科手术方式流程训练。(3)腔镜专项技能实践平台：应用腹腔镜、模拟胃镜、模拟肠镜，对不同疾病模块进行疾病模拟操作，培训相关学科住院医生临床实践操作和诊治能力。(4)综合模拟实践平台：在模拟急救ICU、模拟手术室、模拟产房和内、外、妇产科综合技能室，利用Sinman、3G和标准化病人(SP)，将临床常见病例开发成教学案例，培训医学生的沟通能力、急救处理能力、综合诊治能力和团队协作能力。(5)OSCE实践考核平台：应用模拟模型、动物模型、标准化病人(SP)，设立对不同学科应掌握的临床技能设立12-15站内容的模拟诊室，对医学本科生进行考核。

3 教学质量保障机制完善

3.1培训体系建立目前本科生本科生临床技能培训教学未形成教学体系的主要原因是缺乏从运行机制角度对教学过程进行科学化的监管和控制。针对这一问题，学院近几年提出相对应的措施，以期通过更科学的教学运行机制来实现教学过程中的质量控制。包括完善本科生规范化临床技能培训组织框架，建立本科生规范化临床技能培训管理模式，健全本科生规范化临床技能培训相关制度，通过四个内涵子体系实现体系运行的监控和持续发展。

3.2建立培训体系的目标、过程、管理和评价4个子体系包括(1)目标子体系：该子体系是整个体系的先导，其以具有时代特征的现代医学教育思想和理念为指导，以培养具有现代医学模式和国际化视野和意识的综合高素质医学人才为目标，改变传统模式下医学本科生临床技能培训从属地位，注重从多层次、系统性、规范化培训，依托学院优质教学理念、课程体系、优秀实践教学团队等教育资源，全面提升医学本科生临床实践技能培训质量。(2)过程子体系：确立以实践技能中心为依托的开放式临床实践培训体系，重点从几个维度进行梳理分类。从横向层次按培训学科分为不同学科，如内科学、外科学、妇产科学、儿科学、神经病学等各二、三级学科；从纵向层次按培训种类分出若干种类，如实验动物、临床技能、临床模拟、交流技巧、人文沟通培训等。根据社会需求和国内外医学本科生临床技能培训标准，建立科学的医学本科生临床技能培训内容体系和内在运行机制。(3)管理子体系：组织管理、运行管理、制度管理等机制对医学本科生临床技能培训体系起支撑作用。制定医学本科生临床技能培训计划、运行、质量管理组织系统等相关管理条例，同时还将制定标准化病人(SP)管理制度、培训管理办法、具体培训计划、客观结构化临床考试方案、教师授课水平评价等管理核心制度，以保证医学本科生临床技能培训有序进行。(4)评价子体系：建立科学、完整的医学本科生临床技能培训评价体系，是提高培训质量和宏观管理的水平的主要手段。重点进行：一是形成性评价、OSCE评价在培训中的应用；二是建立培训各环节的标准。完善多元评价，使中期考核和结业考试由临床实践技能、理论综合考试成绩组成，技能考核引入客观结构化临床考试(OSCE)进行评定，完善客观化评价体系，使OSCE考试模式与国外考核模式相适应。

4 培训体系的深化

4.1目前基于医学教学背景的变更，模拟医学手段解决了很多无法在临床中真实实施的培训项目，但模拟手段毕竟与临床实际过程存在差异[6]，我院在近几年的培训教学实践中，一方面建立以学科为单位的模拟医学课程模式，以期使其更接近临床过程；另一方面，开展以病例为基础的高级综合模拟。在这两方面，有国内研究进行过相类似的探索，在保留优势学科和特色内容的前提下，强化学科间的联系与融合，启动病(案)例库建设，并组织编写课程整合教材，但如何科学的规划模拟医学课程结构，使其不仅仅局限于学科内部，而能体现整体医学的思想，尚是需要进一步探索和解决的。

4.2在本研究的实施过程中也发现，传统的临床带教模式在本科生临床技能培训教学中仍起着不可替代的作用，对于此问题，国内的医学教学研究表明：将传统带教模式与个体化教学相结合，实施个性化的实习带教模式，既完成了临床带教在医学生医疗知识、经验积累方面的作用，又可以适应不同学生的求知需要，实施因学、因材、因人制宜的灵活机动的施教模式，促进教学相长[7]。此外，根据具体情况还衍生出了其他带教方式，如先集中培训后"一对一"带教培训，以及小组责任制带教模式，他们在ICU人员培训和外科临床带教中效果显著[8,9]。本研究在教学实践中，设定了临床基本技能模拟实践、动物模拟实践、标准化病人模拟实践、临床病人实践四个层次，将模拟医学教学手段与传统临床带教手段相结合，以完成从无生命教学模具到有生命的动物，过渡到标准化病人及临床实际病人的实践过程。本研究所构建的这种层次化的培训过程，对于如何实现模拟医学与传统临床带教教学有机结合提供了一定的借鉴，但如何在每一层次内部科学的调整课程结构，尚需要进一步完善。

本研究将本科生临床技能培训体系从运行机制角度细化为目标、过程、管理和评价4个子体系，在教学体系构建方面具有一定的创新性，在我学院的教学实施运行过程中，部分实现了体系的自我监控和可持续发展。但目前本研究构建的这种体系运行模式尚处于探索阶段，如何从医学教育教学原理的角度使其更加完善，以充分发挥教学平台的功能，尚需要在实践中不断论证和改进。

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