67例经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全临床效果分析

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(西北妇女儿童医院，陕西 西安710000)

宫颈机能不全(cervical incompetence)是指妊娠后在达到足月妊娠前宫颈展平、变薄、宫颈管扩张、变宽的临床状态，最终导致孕妇习惯性流产或早产[1]。早产是围生期死亡和残疾儿出生的重要原因[2]。重视和研究宫颈机能不全，采取合理的预防措施，对预防习惯性流产早产十分重要[3]。宫颈环扎术作为治疗宫颈机能不全的一种手段，近年广泛应用于临床。本研究对67例经阴道宫颈环扎术病例临床效果进行分析。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2012年1月至2017年5月在西北妇女儿童医院经阴道行宫颈环扎术治疗的宫颈机能不全患者进行回顾性病例分析，根据施术时机分为择期宫颈环扎组和紧急宫颈环扎组。

1.2宫颈机能不全诊断标准

宫颈机能不全目前国内外尚无公认的明确的诊断标准，一般是回顾性诊断。妊娠前诊断：①有中期流产、早产史，且分娩前或胎膜破裂前无明显宫缩，胎儿存活；②非妊娠期妇科检查发现宫颈外口松弛明显，可将 8 号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈管内；宫腔或子宫输卵管碘油造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。妊娠期诊断：①妊娠期没有明显的腹痛，但宫颈管明显缩短伴宫颈软化，甚至宫口开大 2cm 以上；②彩超检查发现宫颈内口宽度>15mm[4], 呈楔形或漏斗形或羊膜囊膨出。

1.3病例选择

宫颈机能不全患者纳入标准：①临床症状符合宫颈机能不全；②孕周 12～26周的单胎孕妇；③临床资料完整；④签署治疗知情同意书；⑤阴道分泌物检测无异常。排除标准：①合并遗传、感染及内分泌等疾病患者；②子宫畸形及胎儿异常患者；③具有手术禁忌证患者；④心、肝、肾等重大脏器病变患者。根据接受宫颈环扎手术时机，将患者分为 2 组：择期宫颈环扎术组和紧急宫颈环扎术组。患者的年龄、孕次及孕周等临床资料之间的差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.4手术方式及术后处理

根据患者的宫颈状况，手术方式分为以下两种，①Mc Donald 术：经阴道不切开阴道黏膜，直接做宫颈环扎；②改良的Shirodkar 术：经阴道于膀胱沟稍上方，横行切开阴道黏膜，上推膀胱，用强生爱惜康双针宫颈环扎带做高位宫颈环扎术，双针分别从左上阴道黏膜下进针，黏膜下走针，于左下后穹窿出针，右侧同左，打结于后穹窿。

术后系统管理：①择期宫颈环扎术后制定个体化方案，根据病情可自由体位活动；②术后视孕龄及临床宫缩症状使用适宜的安胎药(吲哚美辛、硝苯地平、硫酸镁、盐酸利托君阿托西班等)，抗生素预防感染；③禁性生活；④心理疏导，舒缓受术孕妇紧张焦虑情绪；⑤保持大便通畅，预防便秘；⑥孕妇自我监测，门诊定期随访，宫颈缝线于有宫缩、胎膜早破、有明确感染迹象、随访发现缝线移位或脱落、或孕周达37周时拆除。

1.5手术治疗效果评价

手术治疗延长孕周的时间定义为自宫颈环扎术实施至妊娠物排出之间的天数。统计紧急宫颈环扎组与择期宫颈环扎组两组病例经过手术治疗延长孕周时间、新生儿结局、妊娠并发症等，进行统计学分析，以手术后获得活产新生儿定义为手术治疗有效。

1.6统计学方法

2结果

2.1两组患者妊娠结局比较

在67例接受手术的患者中，择期环扎组有 54 例患者，环扎孕周12～21周，而紧急环扎组有 13 例患者，环扎孕周21～26周。择期环扎组延长孕周优于紧急环扎组(t=39.69，P<0.01)，且新生儿存活率优于紧急环扎组(χ2=3.89，P=0.04)，见表1。

项目择期环扎组(n=54)紧急环扎组(n=13)t/χ2P延长孕周(天)134.50±9.8024.70±3.6039.56<0.0128周前分娩 流产胎儿未存活6(11.11)5(41.67)5.490.02 超早产儿存活2(3.70)1(7.69)0.560.4828周后分娩 28～37周早产新生儿存活18(33.33)7(53.85)1.110.29 37周后足月分娩新生儿存活28(51.85)0<0.01▲存活新生儿48(88.89)8(61.54)3.890.04

注：▲为Fisher确切概率法。

2.2两组患者妊娠并发症比较

紧急宫颈环扎有1例发生宫颈裂伤，为患者宫颈环扎后孕24周有宫缩感来医院检查后发现宫颈环扎线脱落宫颈9点处撕裂，拆除环扎线后流产，而择期环扎组中随访无宫颈裂伤发生。两组间并发症比较中，胎膜早破和宫颈裂伤发生率无明显差异(均P>0.05)，但紧急环扎组绒毛膜羊膜炎发生率显著高于择期环扎组(P=0.01)，见表2。

表2择期环扎组与紧急环扎组妊娠结局比较[n(%)]

Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between selective cerclage group and emergency cerclage group[n(%)]

组别 例数(n) 妊娠并发症 绒毛膜羊膜炎胎膜早破宫颈裂伤择期环扎组548(14.81)13(24.07)0紧急环扎组135(38.46)6(46.15)1(7.69)χ2 2.391.54P 0.010.210.19▲

注：▲为Fisher确切性概率法。

3讨论

早产是围产儿死亡和残疾的首要病因，国内早产占分娩总数的5%～15%。宫颈机能不全是孕期流产和早产的重要原因之一。据统计，宫颈机能不全患者早产率高占早产的 8%～9%，占自然早产的 40%～50%，占胎膜早破的 20%～30%。早产是围生期死亡和残疾儿出生的主要原因，85%的残疾儿和 75%的新生儿死亡与早产有关，早产儿的出生严重影响人口质量和健康素质。目前宫颈机能不全的致病原因主要有两类：先天性发育不良和后天性宫颈损伤。先天性病因主要有先天性宫颈发育不良、子宫畸形、宫内结缔组织胶原蛋白缺乏，导致宫颈维持宫内妊娠物的能力下降。后天性原因主要有妇产科疾病、手术机械性创伤及炎症等因素造成宫颈弹力纤维组织断裂，并降低峡部括约肌功能，最终导致宫颈出现病理性扩张和松弛[5]。目前认为，宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法。

3.1宫颈环扎术效果评价

宫颈环扎术用于宫颈机能不全的治疗主要在于其可能通过提高宫颈管的张力，阻止子宫下段的延伸及宫颈口的扩张，维持宫颈长度并加固宫颈内口屏障以防止上行性感染的发生，从而保证宫颈内口能承担妊娠后期胎儿及附属物重量，延长孕周，增加胎儿存活率。宫颈环扎术可以延长孕周，改善新生儿的预后[6]。本研究结果中，择期环扎组新生儿存活率为88.89%，显著高于紧急环扎组新生儿存活率的 61.54%(P<0.05)，说明择期宫颈环扎效果优于紧急宫颈环扎，这与一些学者报道一致[7]。择期环扎组就诊孕周早，干预早，妊娠结局较好，这反映了宫颈机能不全早期诊断及时干预的重要性。所以孕前检查及孕早期产检时，尽可能早的筛查出这部分孕妇加以管理，发现有必要行宫颈环扎者，尽可能择期完成。

紧急宫颈环扎有一定的新生儿存活率，但是，在进行并发症统计中，紧急宫颈环扎发生绒毛膜羊膜炎的风险明显增加(P<0.05)。紧急环扎的患者，因为手术时宫颈口已经不同程度开放，导致阴道与宫腔相通，发生逆行感染，因此更容易发生绒毛膜羊膜炎及不良妊娠结局。对于宫颈口已经开大和羊膜囊突入阴道内较深的紧急宫颈环扎术难度较大，更需要术者依据病例具体情况灵活运用环扎技术和技巧，手术技术可能影响成功率。随着孕周增加，手术难度加大，感染、胎膜早破等并发症风险增加，术前、术后孕妇生活质量差，也易引起不良妊娠结局。紧急宫颈环扎术在一定程度上对提高妊娠结局有帮助，可作为宫颈机能不全治疗不及时的有效补救方法，尤其是评估胎儿有存活能力时，其仍然可以在一定程度上延长妊娠和分娩孕周，提高新生儿存活率。

3.2宫颈环扎术手术时机探讨

目前，多数学者认为，宫颈环扎术最好在18周以前实施，理想孕周为14～16周，Mc Donald 术和改良的Shirodkar 术对于手术效果的影响并无优劣，术者可根据患者具体宫颈状况决定选择术式，而经腹环扎一般在孕前或者10～14周进行，而紧急宫颈环扎患者来院时宫口已不同程度开放，应根据胎儿具体孕周、宫颈状况及家属意愿来决定，作为择期宫颈环扎术的一种补救措施。尽管紧急宫颈环扎术可以延长周，但是仍有可能存在潜在风险如早产儿脑瘫等。因此，在行紧急宫颈环扎术前需与患者本人以及家属沟通婴儿患病率，尤其是神经发育损伤等各种相关的潜在手术风险[8]。有报道孕前经腹腔镜宫颈环扎术可精准结扎宫颈内口，手术创伤小[9]，但是有宫颈环扎带腐蚀脓肿形成的风险[10]。对于宫颈锥形切除或子宫颈过短的患者，经阴道环扎手术困难或不能进行者，腹腔镜子宫峡部环扎术应作为治疗这类患者的首选术式，对于年轻、非常容易自然妊娠的宫颈机能不全患者，应首选经阴道宫颈环扎。对于有过1次妊娠中晚期流产或早产史的患者进行预防性环扎后妊娠结局得到改善，但由于缺乏随机对照的资料，这可能增加了不必要的手术[11]。

目前，鉴于对早产儿医疗救治水平以及医疗消费的支持力度的原因，一些国家在胎儿已经有存活能力的晚孕期不推荐宫颈环扎术，而更加注重晚期早产儿的预后研究。随着超低体质量儿存活率的提高，他们成活后的生长发育障碍发生率也有随之升高，超低体质量儿存活后的生存质量问题成为目前关注的热点问题。积极推行紧急宫颈环扎术的意义在于延长孕周 1～2周，为促胎肺成熟治疗赢取时间，能明显改善新生儿预后，减少医疗费用。研究发现，出生体质量1 000g或者出生体质量小于胎龄儿是影响远期神经发育的危险因素，可导致认知障碍等。后期新生儿随访尤为重要，可早期发现脑发育异常等，早诊断及早干预，赢得最佳治疗时期[12]。因此目前紧急宫颈环扎还有争议，术前要做好充分的家属沟通工作。

总之，宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法，宫颈环扎术能有效延长孕周，择期环扎组效果优于紧急环扎组。紧急宫颈环扎可作为宫颈机能不全治疗不及时的有效补救方法。孕前及孕早期对有高危因素的孕妇详细追问病史，及时筛查出是否宫颈机能不全，对确实存在宫颈机能不全者，适时行宫颈环扎术，为延长孕周改善胎儿结局努力，从而达到有效改善妊娠结局的目的。