宫颈环扎术的手术指征及其不同类型的临床应用进展

曹澳丽

（无锡新吴华卫医院妇科，江苏无锡 214028）

引起产妇宫颈机能不全的原因主要为以下两点：首先是女性的宫颈存在先天性发育异常的情况；其次是在后天发育中宫颈产生损伤并出现缺陷。该疾病以妊娠中期宫颈出现无痛性扩张、羊膜囊膨出或胎膜破裂为主要特点，可能会使产妇出现晚期流产或早产，不利于优生优育[1]。目前，临床中尚无诊断宫颈机能的客观“金标准”，疾病诊断主要是依据医生临床经验及产妇典型临床表现来判定，手术治疗和保守治疗均是现阶段治疗该病的主要手段。其中保守治疗主要通过限制孕妇活动、督促孕妇卧床休息，以达到避免流产的目的，但其治疗宫颈机能不全的疗效未得到证实，整体应用效果不佳。而手术治疗是当前获得医患一致认可的有效手段，其能够提升宫颈功能、使宫颈物理性缩小以促进产妇足月生产[2]。但关于这类手术的指征、如何实施、围术期处理及术后管理方案尚未达成共识，本研究基于此种背景作出以下综述。

1 宫颈环扎术的手术指征及其分类

宫颈环扎术是目前临床上治疗宫颈机能不全最高效的方法，其于产妇妊娠中期实施，通过使用不可吸收缝合线、合成材料加强宫颈的收缩，帮助宫颈恢复机能[3]。20世纪，经阴道MacDonald宫颈环扎术[4]、Shirodkar宫颈环扎术[5]分别被两位学者发现。近几年，随着微创技术的发展，经腹腔镜非孕期环扎术又应运而生。一般而言，经临床检查明确诊断后，有经阴道环扎术失败史或是宫颈损伤较为严重的患者，可在非妊娠期或妊娠早期行宫颈环扎术，通过开腹或在腹腔镜下进行手术。但其仍存在诸多问题，如产妇妊娠中期引产难度大、风险大，足月后必须行剖宫产分娩等[6]。

1.1 经阴道宫颈环扎术手术指征及分类 以手术时机作为分类标准，宫颈环扎术可分为3种，第1种是预防性环扎；第2种是有超声指征的环扎术；第3种是紧急环扎术，也称为救援性或治疗性环扎术。

（1）预防性环扎术：结合患者个人病史，排除分娩发动及感染等因素。患者存在1次或多次无痛性宫颈扩张导致的孕晚期流产，在孕12周时通过产检进行颈项透明层超声（NT）及唐氏筛查，排除NT异常增厚和严重的胎儿畸形后，于孕13～16周接受预防性环扎术[7]。为防治再次流产，不宜太晚手术。能够开展预防性环扎术的指征是患者有1次及以上典型病史。但有学者提出，早产史及妊娠中晚期流产史超过3次以上的孕妇，接受预防性环扎术后才能明显减少早产、预防不良妊娠结局[8]。CHEN等[9]通过回顾性分析，将既往早产、流产病史作为临床依据，探究环扎术预防产妇早产的应用价值。该研究发现：对于仅有早产病史的孕妇，接受环扎术治疗并未显著改善妊娠结局；而在单胎、有早产风险孕妇的研究中，相较于未行环扎术的孕妇，行环扎术的产妇孕33周前的早产率明显降低；对于仅有1次或2次早产史的患者开展环扎术和预防治疗后，妊娠结局并没有明显的差别。若患者早产史或妊娠中期流产史不超过2次，则不向其推荐宫颈环扎术治疗，但在孕期应密切监测有流产病史产妇的宫颈长度；若B超检查显示，产妇宫颈长度呈进行性缩短，此时则需要为孕妇开展环扎术[10]。

（2）有超声指征的环扎术：产妇（存在早产史或妊娠中晚期流产史）妊娠26周前，超声检查显示宫颈长度＜25 mm，此时可进行有超声指征的环扎术[11]。20世纪90年代，临床中针对宫颈长度较短者开展了广泛的环扎术，但随后有研究发现，若孕妇仅是单纯宫颈缩短，不存在早产或妊娠中晚期流产史，在发现宫颈缩短时应用环扎术不能避免早产和妊娠中晚期流产，无法显著改善妊娠结局；与此相应，只有宫颈缩短孕妇，同时伴有妊娠中晚期流产或早产史，应用环扎术才能降低早产率和妊娠中晚期流产率，进而提升社会优生优育的水平[12]。鉴于此，临床中建议有早产或妊娠中晚期流产史者，应在孕14～24周期间监测宫颈长度，若超声检查显示宫颈长度＜25mm，可以考虑对孕妇实施环扎术。此外，若超声检查显示产妇存在宫颈机能不全，即有宫颈呈桶状扩张、内外口开大、胎囊突出于宫颈外口等典型症状表现，只要产妇无早产史或妊娠中晚期流产史，仅仅伴有宫颈管缩短（＜25mm）的症状，则此时予以孕妇环扎术的意义不大[13]；可以通过动态监测产妇宫颈长度，并指导患者服用孕酮，以进行短期的疾病控制；但若动态监测后发现，孕妇宫颈出现缩短的趋势，且宫颈长度＜10mm，应立刻予以孕妇环扎术治疗。

（3）紧急性环扎术（又称为救援性或治疗性环扎术）：通过超声或阴道检查，可以及时地发现宫颈扩张、宫颈外口有胎囊暴露等现象。在妊娠中期，产妇通常伴有典型的临床症状，如阴道分泌物的分泌量异常增多、下腹有坠胀感并伴有少量见红等[14]。在阴道超声检查下，可观察到孕妇有宫颈外口开大，或伴有宫颈缩短等现象，且能够较为清晰地看到胎囊，在完全排除感染等影响因素后，可以对患者实施紧急性环扎术[15]。实施手术时，应充分考虑产妇身体状况与病情进展，如发病孕周、胎囊突出程度等。相较于保守治疗，紧急性环扎术能够延长4周孕周，且明显降低早产率[16]。需要注意的是，除了产妇自身情况（如存在潜在感染等）的影响，宫颈环扎失败的独立危险因素包括宫颈口开大超过4 cm、胎囊脱出宫颈外口，这些因素的出现表明手术的最佳时机已经被错过，由上述因素导致手术失败的患者，后续也不能再接受其他类型的环扎术。

1.2 经腹宫颈环扎术 已有经阴道宫颈环扎术失败、早产或妊娠中晚期流产史的患者较为适用经腹宫颈环扎术；除此之外，无法接受经阴道宫颈环扎术的患者也可经腹开展宫颈环扎。不能行经阴道宫颈环扎术的原因可能为宫颈解剖结构异常，如宫颈较短、宫颈部分或全部切除。经腹宫颈环扎术包括：常规开腹宫颈环扎术和经腹腔镜宫颈环扎术。产妇若在经腹宫颈环扎术后终止妊娠，则需要接受剖宫产、拆除环线手术[17]。经腹宫颈环扎术具有较高难度与较大风险，除上述情况外，临床中均应首先选择经阴道宫颈环扎术，因此本研究不再对经腹宫颈环扎术作详细讨论。

2 宫颈环扎术的手法方法

MacDonald宫颈环扎、Shirodkar宫颈环扎术是临床中应用较为广泛的两种术式，在治疗宫颈机能不全中均取得了理想的效果，现将两种术式具体情况介绍如下。

2.1 Shirodkar宫颈环扎术 Shirodkar宫颈环扎术的步骤是首先进行膀胱宫颈间隙的分离，将阴道前壁横型切开，向上推膀胱，直至宫颈内口水平以上，再使用同样的手法切开阴道后壁，将直肠、道格拉斯窝腹膜向上推，直至宫颈内口水平以上。随后环形缝合宫颈内口的水平处，进针处为子宫血管宫颈分支、阴道前壁的切口处的内侧，出针处为阴道后壁切口处，穿过同侧宫颈基质的黏膜下层，重复操作缝合对侧，根据手术实施者的习惯打结[18]。连续缝合或间断缝合均可以满足手术要求，阴道壁前后切口可使用可吸收线进行缝合，但应避免缝线穿透宫颈管黏膜。

2.2 改良Shirodkar宫颈环扎术 相较于未改良版[19]，该法对手术步骤进行了简化，只需做阴道前壁切口，省略了切开阴道后壁的操作，按照常规Shirodkar宫颈环扎术的手法上推膀胱，且推至宫颈内口水平以上，随后在宫颈内口的水平处进行环形缝合[20]。

2.3 MacDonald宫颈环扎术 相较于Shirodkar宫颈环扎术，该术式省略了切开阴道壁的操作，借助不可吸收性缝合线，按顺时针或逆时针连续缝合，直接缝合宫颈内口水平处。缝合线行于宫颈组织中，避免3点和9点血管丛，深度达宫颈肌层2/3，不穿透宫颈管黏膜，根据术者个人习惯在穹窿处或其他部位打结，保证4号宫颈扩张棒通过宫颈口为适宜的松紧度[21]。

Shirodkar术式为了保证有效的宫颈长度，对宫颈缝扎的位置较高，但手术操作较为复杂，需要游离膀胱和直肠，易对其造成损伤，进而引发出血。此外，其缝扎线结位置特殊，处于阴道黏膜下方，后续需要先分离阴道黏膜再拆除，因此也增加了手术难度[22]。MacDonald宫颈环扎术操作更为简单，拆除缝线更为便捷，对患者机体的损伤较小，但该术式对于宫颈缝扎的位置尚不明确，缝合部位过低则无法保证宫颈长度，缝合部位过高有损伤膀胱、直肠的风险[23]。MacDonald宫颈环扎术尤其适用宫颈已经扩张、羊膜囊膨出的紧急性环扎术，实施手术期间，抬高患者臀部，以促进羊膜囊回收；针对宫颈扩张、羊膜囊膨出较严重的患者，先使用尿管球囊，使羊膜囊回纳，再行环形缝合，缝合处应接近宫颈内口；若达不到缝合高度，则至少以离宫颈外口2 cm处为缝合处。

Shirodkar、MacDonald宫颈环扎术在预防早产、妊娠中晚期流产中具有相似的效果，两者均是标准式经阴道宫颈环扎术。研究表明，MacDonald是临床中应用较多的术式，单胎妊娠的产妇行MacDonald宫颈环扎术后，活产率高达90%；而宫颈阴道部较短的患者，则需接受改良式Shirodkar环扎，通过切开阴道前壁上推膀胱进行缝合[24]。

3 宫颈环扎术的围术期处理

患者行宫颈环扎术前须排除手术禁忌证，其中胎儿生长受限、低置或前置胎盘是相对禁忌证；而胎膜早破、胎儿畸形、胎死宫内、感染、活动性子宫出血、绒毛膜羊膜炎是绝对禁忌证[25]。①术前准备。在接受手术治疗前，应对宫颈分泌物进行培养，首先排除阴道炎、胎膜早破；对于胎盘低置或前置的产妇，可结合实际，适当推迟手术时间；对于紧急性环扎术，仍需排除阴道炎，完善宫颈分泌物培养，明确患者未出现有效宫缩后进行手术。②应用宫缩抑制剂。目前，临床上关于宫颈机能不全术后患者是否应该使用保胎药物并未统一结论，因此，可根据患者实际情况酌情使用，但使用时间应＜72 h。③应用抗生素。在诸多诱发产妇宫颈机能不全、早产或妊娠中晚期流产的原因中，机体感染是其中的关键因素之一[26]。现有研究尚无法证实应用抗生素能够提高手术效果，因此，可根据医嘱酌情予以患者抗生素。但通常而言，在预防性宫颈环扎术中，不推荐使用或只应单次应用抗生素[27]。④应用孕激素。在宫颈局部应用孕激素，能够降低产妇体内炎症因子含量，抑制细胞外基质降解，进而控制子宫颈软化、扩张，缓解患者临床症状，因此孕激素能够有效维持妊娠与子宫松弛状态。⑤卧床休息与限制活动。临床中一般不推荐长期卧床休息，其不仅会增加深静脉血栓的风险，还会诱发肌肉萎缩、骨折疏松及便秘等，增加患者痛苦。患者接受预防性环扎术后，无需绝对卧床，但为促进恢复，应避免过度活动。在紧急性环扎术后，患者可适当卧床休息，为巩固手术效果，必要时患者可使用头低臀高位，待病情稳定后，循序渐进地开展活动。

4 紧急宫颈环扎术后管理

患者行紧急环扎术后，受手术操作、麻醉药物等因素的影响，宫缩会明显增强，此时应采取相应的措施抑制宫缩；此外，还应通过监测机体各项感染指标水平变化，评估机体有无感染发生。针对指标水平欠佳的患者予以预防性广谱抗生素治疗；若患者发生机体感染，应考虑尽早终止妊娠；同时仍需防止尿潴留，以避免腹压升高。术后及时进行B超复查，观察宫颈变化及缝合线有无移位，若手术效果不理想，可进行第二次环扎；同时，加强产妇宫缩监测，指导患者掌握注意事项。值得注意的是，部分患者由于担心手术效果，再加上身体会不适，可能会出现焦虑、抑郁等负面情绪，临床施治中需对患者进行心理疏导，缓解患者的负面情绪。

4.1 预后影响因素 孕妇宫颈的扩张程度越大，造成羊膜囊脱出宫颈越远，最终会造成母婴结局越差。预后不佳的信号包括疑似感染、产妇有其他典型的临床症状表现。发现宫颈扩张后立即进行早期手术、早于孕周22周实施环扎术都是影响手术成功的保护因素[28]。王敏等[29]研究表明，多胎妊娠产妇在宫口扩张、羊膜囊外露时行环扎术，能够显著改善母婴结局，减少早产及妊娠中晚期流产事件的发生。

4.2 换扎线拆除时机 拆除缝线能够避免孕妇分娩时发生后宫颈裂伤，而目前关于环扎术后拆除缝线的时机尚无统一标准。若孕妇病情稳定且选择自然分娩的方式，可在孕37周左右拆除缝线。对于超过39周孕周且具有剖宫产指征的孕妇，可在剖宫产术中拆除缝线。但不排除部分孕妇在孕37～39周分娩自然发动，若出现上述情况，在分娩发动时应立即拆除缝线。另外，若出现胎膜早破、宫缩无法控制、感染等现象，也应立即拆除缝线。

5 结语

宫颈环扎术自从诞生以来就陷入争议中，有观点认为该术式与保守治疗相比，未能显著改善妊娠结局。但紧急宫颈环扎仍是改善妊娠期宫颈扩张、羊膜囊暴露的有效方法，其能够有效延长孕周、避免早产[30-31]。若术后仍无法延长孕周至28周，应充分告知产妇及其家属尽早地进行早产儿护理及预后所需的准备。宫缩、感染与宫颈扩张之间的关系复杂，在进行手术时，应全面考虑手术风险，予以产妇个体化治疗方案。对于合理的手术指征，需完善术前准备，加强围术期干预与术后管理，因此临床中亟需开展更多关于宫颈环扎术、宫颈机能不全的研究，以制定诊疗规范、提高环扎术的实施效果、促进良好孕妇妊娠结局的发生，提高母婴远期治疗效果并改善预后。