骶管连续硬膜外阻滞对小儿手术镇痛效果分析

饶素欢，冯仙菊，张 涛

(1.浙江省台州医院麻醉科；2.内镜中心，浙江 临海 317000)

疼痛对于人类而言是一种不愉快的情感体验和主观感觉[1-2]。大量研究发现，在怀孕7周时胎儿就已经有外周痛觉感受器官，而在怀孕24周时已形成了痛觉神经传导通路，并且能够发挥作用[3]。有研究显示，婴幼儿感受的疼痛可能比成人更为剧烈，同时疼痛带给婴幼儿的影响程度比成年人更为持久，故而，对患儿在手术后的疼痛治疗不充分易导致其日后对疼痛的耐受力降低及长期的行为学改变[4-5]。由于儿童的药理性和生理的特殊性及临床依从性差的原因，使其在手术后镇痛泵的临床使用受到了一定的限制[6-7]。因此，科学、安全、有效的手术后镇痛方法对于手术患儿具有至关重要的意义。有研究显示，骶管阻滞为儿童手术中最普遍的区域阻滞操作，由于其具有镇痛效果确切、操作简便、副作用较少等优点，在临床上得到了广泛的应用[8]。也有研究显示，单次骶管阻滞其镇痛的时间比较短，同时在局麻药内添加阿片类药物能够延长骶管的镇痛持续时长[9]。本研究旨在探讨经骶管连续硬膜外阻滞用于小儿会阴及腹部手术后的临床镇痛效果。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2016年7月至2017年12月在浙江省台州医院住院的儿童患者。纳入标准为：①年龄为1～5岁；②住院行会阴部手术或腹部手术；③无其他合并症，如中枢神经系统疾病、哮喘及心血管系统疾病等；④患儿监护人同意加入本研究，并且签署知情同意书。排除标准为：①年龄不在1～5岁范围的患儿；②合并其他疾病的患儿；③患儿监护人不同意本研究。根据上述纳入及排除标准，共有60名患儿纳入到本研究中，年龄在1～5岁之间，体重在8～22kg之间，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级，手术时间一般为1～4h。将入选患儿分为静吸组和实验组，每组30人，按照实验方法中的操作完成整个研究过程。

1.2方法

1.2.1麻醉方法及分组

所有的入组患儿在手术之前均禁食6～8h，禁饮2～4h。在手术前30min肌注阿托品0.02mg/kg及苯巴比妥钠2mg/kg，所有患儿需在家属的陪同下建立静脉输液通路。

将所有患儿分为两组，静吸组和试验组均为30例。实验组患儿先进行全麻诱导，具体方法为：常规4L/min纯氧面罩吸氧，丙泊酚与瑞芬太尼混合(1mg:1μg)，给予静注2.5mg/kg，随后苯磺顺阿曲库铵0.2mg/kg、阿托品0.02mg/kg、芬太尼2～3μg/kg静注，诱导满意后插入气管导管，连接呼吸机辅助呼吸(模式为容量控制)，氧浓度为60%，流量为2L/min，潮气量(VT)10mL/kg，呼吸频率每分钟20～30次(根据年龄设置)。全麻成功后经骶管的裂孔将硬膜外的滴管置入，患儿保持平卧体位，经硬膜外滴管注射1%利多卡因2mL，如果无蛛网膜下腔组织的临床现象，同时患儿生命体征平稳，则再给予0.25%罗哌卡因注射液，在注射之前需要回抽查看是否有血及脑脊液。静吸组患儿常规给予静脉快速麻醉诱导，瑞芬太尼和丙泊酚联合使用，以丙泊酚2.5mg/kg静脉给药，待患者的意识消失之后给予苯磺顺阿曲库铵0.2mg/kg、芬太尼2～3μg、阿托品0.01～0.02mg/kg静脉给药，采用常规纯氧面罩给予氧气。

两组患儿在手术过程中的麻醉维持均采取静吸复合全麻的方式，并根据心率、血压变化及时调整。静吸组患儿在术中根据需要间断追加芬太尼1～2μg/kg，实验组患儿每隔2h从硬膜外滴管中注入局麻药物全量的1/3～1/4。在整个研究的过程中，根据患者的临床实际情况进行随时调整用药剂量及操作，以确保患者安全。

1.2.2评估标准

对所有患儿分别在手术之后的1、4、8、12、24、36、48、72h进行疼痛评分(FLACC)及镇静评分(Ramsay)，并对评分进行比较。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组的一般临床资料

两组患儿在年龄、身高及体重方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

组别 例数(n)年龄(y)身高(cm)体重(kg)静吸组302.592±1.02192.153±10.10513.860±2.544实验组302.434±1.10291.061±10.56212.792±2.473t1.7521.9910.870P0.5610.6840.103

2.2两组的FLACC评分情况

静吸组和实验组进行比较，实验组患儿的FLACC评分在手术后1、4、8、12、24、36、48、72h均明显低于静吸组，且差异均具有统计学的意义(均P<0.05)；实验组FLACC评分在手术后24、26、48、72h与1h比较差异均有统计学意义(t值分别为28.641、37.620、25.141、36.652，均P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿在各时间点FLACC评分的比较结果(分，

注：*与T1比较，P<0.05。

2.3两组的Ramsay评分情况

静吸组和实验组进行比较，两组患儿的Ramsay评分在手术后1、4h内差异均无统计学意义(均P>0.05)，而从8～72h，实验组患儿的Ramsay评分全部低于静吸组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)；实验组Ramsay评分在手术后12、24、26、48、72h与1h比较差异均有统计学意义(t值分别为32.161、20.985、44.230、34.255、28.338，均P<0.05)，静吸组Ramsay评分在手术后72h与1h比较差异有统计学意义(t=32.214，P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿在各时间点Ramsay评分的比较结果(分，

注：*与T1比较，P<0.05。

3讨论

3.1小儿骶管与硬膜外腔的解剖特点

婴幼儿的骶裂孔比较大，骶骨的背面比较平，其骶角较突出，所以比较容易定位及穿刺[10]。婴幼儿的骶管腔内有脂肪及输送的网状结缔组织充盈，故而局麻药物容易扩散[11]；同时，婴幼儿的骶管容积只有1～5mL，蛛网膜囊的位置比较低，从骶管腔内给予不同剂量的局部麻醉药物能够让结缔组织平面达到骶、腰部的上段及胸部的中段位置[12]。

3.2经骶管连续硬膜外麻醉的镇痛效果

有研究显示，骶管阻滞应用在婴幼儿的手术过程中，其镇痛的临床效果比较确切，并且能够满足会阴部、下腹部及下肢大部分手术对于镇痛的基本要求，尤其是针对新生儿的上述手术，同时对患儿循环系统及呼吸系统的影响较小[13]。另有研究发现，罗哌卡因作为一种新型长效酰胺类局部麻醉药，在临床应用中越来越受到重视，与布比卡因相比，其麻醉时间长，对神经的阻滞选择性高，中枢神经和心脏毒性相对较低，对患儿的麻醉安全性更大[14]。在本研究中，实验组患者术后的FLACC疼痛评分均明显低于静吸组，说明经骶管连续硬膜外阻滞方法比常规方法显著减低了患儿的手术疼痛评分；而在Ramsay镇静评分方面，实验组和静吸组在术后的8h内，其镇静评分均无统计学差异，在12h及之后的镇静评分中，实验组均显著低于静吸组，说明经骶管连续硬膜外阻滞方法在术后8h内与常规方法的镇静效果无显著差异，但在12h及之后的镇静效果中较好。

综上所述，经骶管连续硬膜外阻滞方法能够给患儿的腹部及会阴部手术提供持续和有效的临床镇痛效果，是一种安全有效的婴幼儿手术后的镇痛方式，值得在临床范围之内广泛的推广使用。