不同体位行腰椎后路手术对高龄患者的影响分析

周文魁

（河南省鹤壁市中医院骨伤科，河南 鹤壁 458030）

为了探讨不同体位对75岁以上高龄患者腰椎后路手术的影响，本研究自2011-07-2014-10收治了90例此类患者，并进行了分组对照研究，现将具体结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2011-07-2014-10，共纳入90例75岁以上的高龄腰椎退行性疾病患者，采用随机数字表法将其分为两组，分别采用不同的手术体位。其中，侧卧位组51例，男22例，女29例，患者年龄 75-93 岁，平均（80.9±5.1）岁；疾病类型：腰椎间盘突出症17例，腰椎管狭窄症22例，腰椎滑脱症12例；内科合并症：高血压16例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病11例，冠心病17例，心律失常9例，其中9例合并两种疾病。俯卧位组39例，其中男16例，女23例，患者年龄76-92岁，平均（81.5±4.1）岁；疾病类型：腰椎间盘突出症13例，腰椎管狭窄症19例，腰椎滑脱症7例；内科合并症：高血压11例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病8例，冠心病14例，心律失常6例，其中5例合并两种疾病。两组患者的基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法 （1）体位：两组患者采用不同的手术体位。其中侧卧位组51例采用侧卧位手术，患者腰背垂直并与手术床边缘平齐，保持屈髋屈膝使腰椎后凸，腋下置入软垫以保护腋神经；俯卧位组39例采用俯卧位手术，患者俯卧于脊柱拱形支架上，腹部悬空，双膝与双踝部各置一长枕。两组患者术前均进行了相应的侧卧位或俯卧位训练。（2）手术操作：所有患者均采用全身麻醉，取后正中入路，逐层切开皮肤、皮下组织与深筋膜，分离脊旁边肌并良好地显露责任节段椎板、关节突关节等结构，依据患者的手术需要，可选择半椎板或全椎板切除、椎管减压椎弓根钉内固定手术。彻底冲洗术野，置负压引流管，逐层缝合切口，手术完毕。

1.3 观察指标 两组患者手术后，均随访1年以上，观察并统计其以下指标：（1）围手术期指标：患者手术时间、术中出血量及CO2分压，肺通气障碍的发生情况，体位耐受情况，术后麻醉的复苏时间以及椎弓根钉置钉过程中的破壁率。（2）VAS评分与 ODI指数：对患者术前与术后1个月、术后6个月、末次随访时的两项指标进行评估并对比。（3）疗效对比：患者术后18个月，采用改良的Macnab标准进行疗效评估。其中，优：术后症状完全消失，已回复正常的工作与生活；良：术后症状显著改善，对工作和生活无明显影响，仅有轻度活动受限；可：患者症状有所减轻，但有部分活动受限，对工作与生活有所影响；差：治疗后无改善，或术后有所加重。总有效率=（优+良+可）/总例数×100%。

1.5 数据处理 采用SPSS 19.0统计学处理软件，其中计量资料以均数±标准差的形式（±s）表示，采用 t检验，计数资料均给予卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组行腰椎后路手术的高龄患者基线数据对比

两组患者均顺利完成手术，但俯卧位组有3例术中无法耐受俯卧体位，被迫改为侧卧位后完成手术（7.7%），故予以剔除，最终入组36例。所有患者术后均随访18-32个月，平均26.5个月，无随访期内死亡或因腰椎再次受伤、手术而导致剔除者。

2.1 围手术期指标对比 与俯卧位组相比，侧卧位组患者的手术时间、麻醉复苏时间更短，术中出血量更少（P＜0.05）；两组CO2分压在术前较为相近（P＞0.05），但侧卧位组的术中CO2更低（P＜0.05）；同时，侧卧位组无一例发生肺通气障碍（0%），俯卧位组发生6例（16.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组行腰椎后路手术的高龄患者围手术期指标对比

2.2 手术前后的VAS与ODI评分对比表3可见，两组术后VAS及ODI评分均较术前有显著性改善（P＜0.05）；组间比较，手术前后各时间点的对比则未见显著性差异（P＞0.05）。

2.3 疗效对比 术后18个月时，侧卧位组的总有效率为88.2%，俯卧位组为86.1%，两组差异无统计学意义（P＞0.05），具体如表4数据。

表3 两组患者VAS与ODI评分对比

表4 两组患者的疗效对比

2.4 两组置钉情况对比 两组患者共置入461枚椎弓根螺钉，其中俯卧位组置入192枚，置钉过程中发生螺钉破壁15枚，破壁率为7.8%；侧卧位组置入269枚，发生螺钉破壁19枚，破壁率为7.1%。两组的螺钉破壁率对比，差异无统计学意义（X2=0.036,P＞0.05）。

2.5 术后并发症情况 两组患者均未发生脑脊液漏、术后腰椎失稳或硬膜外血肿等并发症，其中俯卧位组发生1例神经根损伤、1例硬膜囊撕裂（5.6%），侧卧位组术后发生1例椎间隙感染（1.9%），余无明显并发症。两组发生率对比，差异无统计学意义（x2=2.681,P＞0.05）。

3 讨论

侧卧位与俯卧位是腰椎后路手术最常用的体位，均有利于充分暴露责任节段的棘突间隙，但不同体位对患者的手术耐受性有一定影响[1-2]。本研究两组患者的对比结果发现：虽然其术后VAS、ODI评分的改善程度及总有效率较为相近（P＞0.05），但侧卧位组的手术时间、麻醉复苏时间更短，术中出血量更少，术中CO2分压显著低于俯卧位组（P＜0.05）；同时，侧卧位组无一例发生肺通气障碍（0%），俯卧位组发生6例（15.4%），侧卧位组也显著优于俯卧位组（P＜0.05）。在置钉的破壁率和并发症发生率方面，两组则未见明显差异（P＞0.05）。另外，俯卧位组在术中有3例因为无法耐受手术，被迫改为侧卧体位后完成手术。上述结果均表明，对高龄患者采用侧卧体位进行后路腰椎手术，其手术疗效和安全性与俯卧体位较为相近，但患者的手术耐受性表现更优，更有利于手术的顺利进行[3]。

相对于俯卧位而言，侧卧位行后路腰椎手术有以下优势：（1）采用侧卧体位是人们常用的睡眠姿势，患者的耐受性和舒适性更佳；而俯卧位时，其胸腹部受压，姿势易变动、不停调整，手术时间因而延长。本研究中，侧卧位组的手术时间（102.3±12.9）min，明显短于俯卧位组的（131.6±14.2）min，即证实了这一点。（2）侧卧位由于避免了胸腹部受压，其腹压与腔静脉压明显低于俯卧位，硬膜外血管的压力更低，从而减少了术中出血量。与此相关的是，其术野也更为清晰，术中操作不易误伤硬膜囊和神经根等重要组织[4-5]。本研究中，俯卧位组发生1例神经根损伤、1例硬膜囊撕裂，侧卧位组则未发生一例。（3）患者选取侧卧位时，其屈髋屈膝体位有利于神经根松弛，方便了对神经根的游离和牵引，减少对其刺激；另外，屈髋屈膝体位时的椎板间隙增大，更便于切除黄韧带，进入椎管和显露神经根[4]。另外，呈后弓状态的腰椎椎间隙前窄后宽，便于摘除椎间盘。但与俯卧位相比，侧卧位亦有其不足之处，笔者总结如下：（1）其灯光投照较难，且助手的配合难度大于俯卧位手术；（2）两侧的椎间隙压力不一致，若患者双侧椎间盘突出型摘除，操作较困难；（3）侧卧位对术者的要求较高，需要有较丰富的手术经验。