罗哌卡因用于硬膜外麻醉在经皮椎间孔镜手术中的浓度效应

刘涛，戚洪亮，王成，王艳

（解放军105医院麻醉科，安徽 合肥 230031）

经皮椎间孔镜手术具有创伤小、出血少、相对安全、术后恢复快等优点[1]，是椎间盘突出治疗方式首选方法。我院于2013年开展了椎间孔镜手术，麻醉方法主要选择局麻药局部浸润阻滞，患者术中疼痛主诉较常见，且有患者难以忍受疼痛而放弃手术。而罗哌卡因具有分离麻醉效果，在完善镇痛效果的同时，又可避免运动神经阻滞。本研究通过不同浓度罗哌卡因用于硬膜外麻醉，旨在探讨硬膜外麻醉下经皮椎间孔手术中完善镇痛效果同时，又可避免运动神经被阻滞的罗哌卡因最佳浓度选择。

1 资料与方法

1.1 病例选择

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。纳入择期椎间孔镜手术120例，性别年龄不限，ASA I-II级，排除严重心肺疾病，酒精、阿片类药物、镇痛药物滥用史患者，所有患者无凝血功能障碍，穿刺部位感染，硬膜外麻醉史等情况。

1.2 麻醉及分组

所有患者术前禁食水8 h，入室后常规监测心电图、无创血压、血氧饱和度。开放上肢静脉，输注乳酸钠林格氏液10 ml/kg/h。采用随机数字表法将患者分为4组：0.30%罗哌卡因组（R1组，n=30）、0.20%罗哌卡因组（R2组，n=30)、0.10%罗哌卡因组（R3组，n=30）和 2%利多卡因浸润局麻组（L组，n=30），其中，R1、R2和R3组患者在左侧卧位下硬膜外穿刺点选择椎间盘突出椎体上方第4个间隙，穿刺成功后尾向置管4 cm，患者平卧位后经硬膜外导管给予2%利多卡因3 ml试验剂量，观察5 min无蛛网膜麻醉和/或不良症状后，经硬膜外导管每隔5 min分别给予罗哌卡因（恒洛，江苏恒瑞医药股份有限公司，规格 100 mg/10 ml）5 ml、7 ml和 8 ml；L 组患者待外科医生消毒铺单后给予2%利多卡因局部浸润麻醉。

1.3 观察指标

手术期间全程监测患者心电图、血压、心率和脉搏血氧饱和度，并记录患者入室（T0）、切皮（T1）、分离肌肉韧带阻滞（T2）、刺激神经根（T3）、缝皮（T4）时的心率（HR）和平均动脉压（MAP）；观察并记录患者切皮（T1）、分离肌肉韧带阻滞（T2）、刺激神经根（T3）、缝皮（T4）时的疼痛强度（采用 0～10分视觉模拟评分表：VAS）和运动评分（采用改Bromage评分表：0分，下肢运动无阻滞；1分，不能抬腿；2分，不能屈膝；3分，不能弯曲踝关节）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内不同时间点采用t检验，组间比较采用X2检验。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 四组患者基本情况 四组患者性别、年龄、身高、体重比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 四组患者的基本情况

2.2 四组患者MAP、HR比较 与L组比较，R1和R2组在 T1、T2、T3和 T4组的MAP、HR 明显低（P＜0.05）；而R3组在T2和T3时点的MAP和HR较L组慢 （P＜0.05）；R1、R2 两组在 T1、T2、T3、T4时点的MAP、HR 明显低于 R3（P＜0.05）；R1 组在 T1、T2、T3、T4时点的 MAP 明显低于 R2、R3组（P＜0.05）；R1、R2两组的HR比较无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 四组患者不同时点心率（HR)和平均动脉压(MAP)比较

2.3 四组患者VAS评分 R1、R2和R3三组在T1、T2、T3、T4时点的 VAS评分比较明显低于 L组（P＜0.05）；R1、R2两组在 T2、T3时点的 VAS 评分明显低于R3 组（P＜0.05）；R1、R2 和 R3 三组间在 T0、T1、T4时点的VAS评分比较无统计学差异（P＞0.05）；R1、R2两组在 T0、T1、T2、T3、T4时点的 VAS 评分比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.4 R1、R2和R3三组患者下肢运动阻滞程度比较L组和R3组的下肢运动功能均保持良好（评估各时点为0分）；R1组患者运动评分显著高于R2、R3和L组（P＜0.05）；R2组、R3和L组三组患者运动评分比较无统计学差异（P＞0.05）。

表3 四组患者各时点VAS评分比较

表4 四组患者各时点Bromage评分比较

3 讨论

经皮椎间孔镜手术治疗过程要求患者保持清醒状态，以防止手术操作可能对运动神经及其功能造成的不良影响。然而，手术治疗对麻醉提出较高的要求[2]。通常在局部浸润麻醉下可基本满足患者的清醒状态和保持运动功能的完好。但在多数情况下，局部浸润麻醉尚不能完全保证患者术中的镇痛效果，特别在穿刺放置套管时，患者常发生疼痛难忍的情况，进而造成患者应激反应包括心率增快、血压升高，甚至增加手术不良事件的发生[3]。本组研究者以往的经验认为，适当低浓度的罗哌卡因用于硬膜外麻醉时，具有较强的感觉神经阻滞，且对运动神经阻滞较弱，即“感觉-运动分离”现象[4]。因此，利用罗哌卡因在硬膜外麻醉的低浓度效应，在经皮椎间孔镜手术中既保证了患者完善的镇痛效果，又可避免阻滞运动神经功能，极大地保障了外科医生的手术操作和手术安全性，使患者在安全舒适的状态下完成手术。

本研究采用的罗哌卡因不同浓度均在常规麻醉或镇痛的用药浓度范围，三组罗哌卡因组从手术切皮到手术结束后缝皮，其四个时点观察发现，VAS评分均明显低于利多卡因局部浸润麻醉组，表明既是较低浓度罗哌卡因用于硬膜外麻醉，其镇痛效果亦较局部浸润麻醉具有较好的镇痛效果。本研究三组罗哌卡因患者平均动脉压较利多卡因局部浸润麻醉低，提示罗哌卡因用于硬膜外麻醉时，一方面可能是因为对自主神经系统的干扰，特别是通过交感神经的阻滞（血管舒张效应）而产生血压下降[5]；另一方面，硬膜外给药的速率和阻滞平面是引起血流动力学波动的主要原因[6]。研究表明，硬膜外罗哌卡因所产生的运动阻滞程度和阻滞广度与年龄相关，特别是老年人，同等浓度和剂量与年轻人比较，可能引起明显的运动阻滞和较广的阻滞平面[7]。而相对于心率而言，较低的心率则表明，一方面因为罗哌卡因阻滞交感神经的作用，另一方面则提示由于良好的镇痛效果，避免了手术应激引起的患者心率增快。

当然，本研究中较高浓度（0.3%）的罗哌卡因对运动神经可产生阻滞作用，而在较低浓度（0.1%）时，其镇痛作用尚不能达到满意效果，仅0.2%的罗哌卡因用于硬膜外麻醉时，既能达到较满意的镇痛效果，又可避免对运动神经功能的过度阻滞。近期研究表明，用较高浓度罗哌卡因在蛛网膜下腔麻醉后，硬膜外用0.2%罗哌卡因术后镇痛，短蛛网膜麻醉引起的运动阻滞时间显著缩短，且保证了患者术后的镇痛效果。当然，术中采用较高浓度罗哌卡因椎管内麻醉，对术后具有长时间的镇痛作用[8]。因此，本组研究认为在经皮椎间孔镜手术中，0.2%罗哌卡因用于硬膜外麻醉能较好地满足术中保持运动功能要求，并保证患者的镇痛效果。