PVP术中骨水泥渗漏的危险因素分析

郝敬东

（北京电力医院骨科100073）

骨质疏松椎体压缩性骨折（OVCF）为伴有骨质疏松的老年人群较常见脊柱损伤，目前临床多主张对伤椎行骨水泥灌注填充技术，如经皮椎体成形术（PVP）、经皮椎体后凸成形术（PKP）等，可缓解疼痛，提高患者生活质量[1]。PVP术中采用的传统骨水泥为聚甲基丙烯酸甲酯，在面团期注入椎体时固化时间、注射时间短，若操作不熟练可能随静脉回流扩散，引起肺栓塞，且骨折椎体强度及刚度恢复与骨水泥用量有关，随注射剂量增多，骨水泥渗漏风险也加大，[2]。本文以2015-04-2017-04我院收治的OVCF患者120例为研究对象，分析其在PVP术中发生骨水泥渗漏的危险因素，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例均符合《骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南》[3]中OVCF诊断标准，其中男30例，女 90例；年龄 51-72岁，平均（61.25±0.78）岁。根据是否在PVP术中发生骨水泥渗漏分为观察组、对照组。

1.2 方法

1.2.1 PVP手术方法及术后处理 患者均行椎体正侧位X线、CT、MRI检查，PVP术时取俯卧位，胸部、会阴部均垫枕，腹部悬空，显露背部。常规消毒铺巾后，以2%利多卡因局部麻醉，后在C臂X线机透视下钻入穿刺套管，当正位透视影像显示穿刺套管针尖端到达椎弓根内侧壁时，行侧位透视确认其到达椎体后壁后，将穿刺套管置入椎体，由穿刺点进针，根据CT测量角度调整穿刺针角度，针尖锁定骨质后再行CT扫描与三维重建，观察穿刺针在椎弓根的穿刺点及穿刺方向是否与术前测量的一致，若一致则测量进针深度，若不一致则细微调整后再进针并测量。待正位透视见穿刺套管针尖端位于椎弓根内侧壁与正中线之间，侧位透视穿刺套管针尖端至椎体前下1/3，即为满意的骨水泥注入点，取少量骨组织送病理组织活检，明确为正常组织，待骨水泥呈牙膏状时，再次确认穿刺套管位置深度合适后，双侧同时从前至后向椎体内注入骨水泥，透视观察骨水泥弥散、填充状态，在骨水泥接近椎体后壁前约4 mm时停止注入，若任何工作管道发生骨水泥向椎体周围静脉及椎管内渗漏，立即停止注射，观察对侧管道情况酌情继续注射骨水泥。骨水泥固化时间为15 min，确认骨水泥固化后，将穿刺套管转动、拔出，术后2-7 d常规使用抗生素及抗骨质疏松药物，并在术后第7天开始在支具下下床活动。

1.2.2 骨水泥渗漏及椎内裂隙的影像学诊断标准骨水泥渗漏标准 MRI扫描见T2WI或脂肪抑制像提示椎体内境界清楚、与脑脊液信号相当的高信号区或信号消失区，表现出条带状或空腔状，均由2位资深放射科医师判断，当判断结果不一致时，邀请第3位放射学医生共同决断。椎内裂隙诊断标准：X线显示线形或半月形透亮阴影，过伸位、仰卧位时该透亮阴影更为明显，过屈位时消失；CT诊断发现上述透亮阴影明显且不均匀、不规则；MRI诊断T1WI低信号，T2WI低信号或高信号。

1.3 观察指标 （1）记录骨水泥渗漏位置；（2）对比两组穿刺点、骨密度、骨折压缩程度、骨水泥注入量、脊柱后凸Cobb角、椎体有无裂隙征、椎基静脉孔相通等资料，其中脊柱后凸Cobb角为骨折脊椎体上下正常椎体终板连线之间的夹角；（3）分析OVCF患者PVP术后发生骨水泥渗漏的影响因素及危险因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取 X2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，单因素分析采用X2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨水泥渗漏位置分析

本次纳入的120例OVCF患者中，45例在PVP术中发生骨水泥渗漏，发生率为37.50%（45/120）。骨水泥渗漏位置以椎旁静脉、椎管内硬膜外、椎间盘为主，其中椎旁静脉骨水泥渗漏发生率最高。上述所有骨水泥渗漏的患者均未出现肺栓塞或脊髓、神经损伤等严重并发症。见表1。

表1 骨水泥渗漏位置分析

2.2 单因素分析

观察组骨密度、骨水泥注入量、脊柱后凸Cobb角及穿刺点单侧、骨水泥注射时期粥状期、椎体裂隙征、椎基静脉孔相通比率等指标，与对照组差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 影响OVCF患者PVP术后发生骨水泥渗漏的单因素分析

2.3 多因素分析

多因素Logistic回归分析结果显示，脊柱后凸Cobb角、骨水泥注射时期、椎体裂隙征、椎基静脉孔相通是导致PVP术中骨水泥渗漏的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响OVCF患者PVP术后发生骨水泥渗漏的多因素分析

3 讨论

骨水泥渗漏是PVP术中主要并发症，可能引起神经损伤、肺栓塞，如向椎间盘渗漏则可能引起相邻椎体骨折[4-5]。研究显示椎基静脉孔及椎内裂隙征可能是OVCF患者PVP术中发生骨水泥渗漏的危险因素，经压缩椎体注入的骨水泥可在压力作用下通过椎体骨折裂隙及椎体静脉裂隙溢出，椎基静脉孔为椎体后方与两椎弓根之间一明显骨质缺损区，为椎基静脉、动脉与神经等进出椎体的通道，骨水泥推注时压力较小区，骨水泥易通过此通道或椎体静脉管道向椎体外渗漏，此外椎静脉系统分布于椎体周围椎内、外静脉丛及连接其间的椎体静脉和椎间静脉，此区无瓣膜，血液可双向流动，因此椎体静脉是椎体内骨水泥向椎体外及椎管内渗漏的天然通道[6-7]。

程跃等[8]分析了经皮椎体后凸成形术骨水泥渗漏的相关因素，结果显示256例OVCF中100例发生骨水泥渗漏，其中64例为椎旁静脉渗漏，本研究结果显示45例发生骨水泥渗漏，骨水泥渗漏发生率为37.50%，渗漏部位以椎旁静脉骨水泥渗漏发生率最高，这与上述研究结果相近，因而骨水泥渗漏发生与患者椎基静脉系统有关，这可能是因为椎静脉系统解剖结构特殊，椎基静脉孔为椎基静脉、动脉与神经等进出椎体的通道，因此骨水泥易通过此通道或椎体静脉管道向椎体外渗漏。在影响因素方面，姚海燕等[9]在分析PVP术中椎间盘骨水泥渗漏的危险因素及对策时发现，渗漏组椎体压缩程度、终板异常（信号中断或中断处有裂缝与损伤椎体相通）率、裂隙征发生率明显高于对照组，单因素分析显示骨密度、裂隙征是终板异常的影响因素，本研究结果显示骨密度、骨水泥注入量、脊柱后凸Cobb角、穿刺点单侧、骨水泥注射时期粥状期、椎体裂隙征及椎基静脉孔相通发生率明显高于对照组，这与上述研究结果相近，因此OVCF患者有可能受骨密度、骨水泥注入量、脊柱后凸Cobb角、穿刺点、骨水泥注射时期、椎体裂隙征及椎基静脉孔相通等影响而发生骨水泥渗漏。进一步校正相关因素后发现，脊柱后凸Cobb角、骨水泥注射时期、椎体裂隙征、椎基静脉孔相通是导致PVP术中骨水泥渗漏的独立危险因素，这与张鹤令等[10]的研究结果相似，支持了椎体裂隙征、椎基静脉孔相通可明显影响PVP术后骨水泥渗漏发生的观点，分析原因可能为椎内裂隙样变区域内正常骨组织结构不复存在，其周围骨质也发生硬化，骨水泥注入伤椎后较难透过裂隙样周围硬化的骨质带对裂隙样变区域进行填充，该类患者又多存在终板骨折，椎体内裂隙通过骨折终板与椎间盘相通，导致骨水泥易经终板渗漏至椎间盘，而椎体静脉孔是椎基底动脉进入椎体的滋养孔，其尖端指向椎体中心，椎基静脉孔尖端可延伸至椎体中心与椎内裂隙征相通，因此椎基静脉孔与椎体内裂隙征成为PVP术中骨水泥渗漏的通道，注射前应检查是否存在椎体边缘不完整及缺损、压缩程度是否过大，同时在注射骨水泥时应采用侧位持续透视监控骨水泥流向，一旦达到椎体后壁立即停止注射骨水泥。此外骨水泥本身的性质及用量也可能导致骨水泥渗漏，若在粥状期过早注射会因骨水泥缺乏黏性而流动性较大，极易发生渗漏，选择拉丝后期及面团早期完成较好，而硬化期骨水泥凝固不能进行注射，总之应掌握正确的操作方法及适应症，注入适量高黏度的骨水泥，以期减少骨水泥渗漏率。

综上所述，OVCF患者容易受脊柱后凸Cobb角、骨水泥注射时期、椎体裂隙征、椎基静脉孔相通等因素影响而在PVP术中发生骨水泥渗漏，应在严格把握适应症及手术操作方法的前提下进行治疗。