院内念珠菌血液感染的菌种分布及药敏分析

华海康 赖美玲 胡仁静 张海平 周成龙 张晓利 葛小丽

(1.无锡市第二人民医院皮肤科，无锡 214000；2.无锡市第二人民医院儿科，无锡 214000)

近几十年，随着免疫抑制剂、广谱抗生素及生物制剂的应用增多，创伤性诊断、治疗措施的广泛开展，真菌血液感染的发病率日渐升高[1]，与细菌感染相比，真菌感染的死亡率更高。血液感染致病微生物中，念珠菌属排第4名，是医院血流感染的主要病原菌之一[2]。白念珠菌在念珠菌血液感染中仍然占大多数，但非白念珠菌 (如近平滑念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌)的感染率呈升高趋势[3]。由于较多非白念珠菌对临床一线用抗真菌药物有天然耐药性，快速鉴定念珠菌感染菌种对临床上抗真菌药物的选择至关重要。我们对本院近几年念珠菌血培养阳性的患者资料进行整理，重点从菌种分布、菌珠耐药性等方面进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料分析

2013年1月～2016年12月无锡市第二人民医院住院患者的血培养结果，选择其中所有念珠菌培养阳性的病例。

1.2 仪器及试剂

本研究中所用仪器有法国梅里埃公司BacT/Alert 3D 60型全自动检测系统，美国BD公司的BACTECTMFX型血培养仪，VITEK compct型全自动微生物鉴定及药敏分析仪，郑州安图生物工程公司生产的真菌快速培养鉴定药敏试剂盒等。

1.3 血培养、真菌鉴定和药敏试验

血培养无菌抽取患者静脉血5～10 mL，加入需氧培养瓶中放入全自动血培养仪内检测。

真菌鉴定血培养结果报阳性后取出培养瓶，将瓶内培养液涂片进行直接镜检，确定为念珠菌后转种至沙氏培养基及科玛嘉 (CHROMagar)念珠菌显色培养基，35℃培养24～48 h后，将菌落用无菌棉拭子转移至无菌盐水管，使用VITEK 2浊度计制备1.80～2.20麦氏单位均一等密度的菌悬液，放置浮液管和酵母菌鉴定卡至VITEK compct型全自动微生物鉴定及药敏分析仪的卡槽进行菌种鉴定。

药敏试验用真菌快速培养鉴定药敏试剂盒进行药物敏感测试。其制定标准参照美国国家和临床实验室标准化协会 (Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)的标准微量稀释法，结果判断折点参照CLSI M27-S4[4]。本实验所用药敏试剂盒中，氟康唑S (敏感)≤8 μg/mL，R (耐药)≥64 μg/mL，伊曲康唑S≤0.125 μg/mL，R≥1 μg/mL，伏立康唑S≤1 μg/mL，R≥4 μg/mL，两性霉素B S≤1 μg/mL，R≥2 μg/mL，5-氟尿嘧啶S≤4 μg/mL，R≥32 μg/mL。质控菌株为白念珠菌ATCC90028。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 16.0统计软件进行处理，对白念珠菌组与非白念珠菌组中对抗真菌药物敏感性差异进行统计学分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血培养中念珠菌阳性标本

血培养1次或1次以上念珠菌阳性病例标本共56例。

2.2 念珠菌菌种分布

所有分离的临床念珠菌菌株中，白念珠菌32株，占57%，非白念珠菌占43%，且以近平滑念珠菌和光滑念珠菌为主，分别为11株 (占20%)和9株 (占16%)，另外克柔念珠菌和无名念珠菌各2株，各占3.5% (见表1)。

2.3 念珠菌感染科室分布

56例念珠菌感染病例中，科室排名前三分别为重症监护科、肾内科和血液科，其中重症监护科13例，占23.2%，肾内科10例，占17.9%，血液科4例，占7.1%，其余涉及科室还有泌尿外科、普外科等 (见表2)。

表1 56株念珠菌血症菌种的分布

表2 56例念珠菌血症科室分布

Tab.2 Distribution ofCandidaspecies among different departments

科室例数构成比 (%)科室例数构成比 (%)ICU1526.8泌尿科35.4肾内科1017.9普外科35.4呼吸科610.7肿瘤科35.4血液科47.1其他科室814.2介入科47.1

2.4 体外药敏试验结果

体外药敏试验结果显示，分离的56株念珠菌菌株对抗真菌药物两性霉素B和5-氟尿嘧啶的敏感性均为100%；白念珠菌与非白念珠菌对临床最常用的抗真菌药物氟康唑的敏感率差别最大，分别为93.8%和62.5%，χ2=8.485，P=0.003 (P<0.05，差异有统计学意义)；本研究中分离的克柔念珠菌对氟康唑均耐药；仅有55.6%的光滑念珠菌和72.7%的近平滑念珠菌对氟康唑敏感；白念珠菌、近平滑念珠菌和光滑念珠菌对伊曲康唑和伏立康唑的敏感性均有不同程度的降低 (见表3)。

3 讨 论

念珠菌属于条件致病菌，广泛存在于人体的胃肠道、口腔和阴道黏膜及表皮中，当人体抵抗力降低时，念珠菌可呈致病状态，引起皮肤黏膜及内脏的急性或慢性炎症[5]。念珠菌血液感染可发生于患者免疫抑制性治疗、长期使用广谱抗生素、侵入性检测等临床诊断和治疗行为后[6]。既往有研究表明，念珠菌血液感染在世界范围内呈逐渐增多趋势[7]。由于念珠菌血液感染早期的临床症状和体征缺少特异性，且患者常合并严重的基础疾病，临床上早期诊断和治疗非常困难，有研究表明，念珠菌血症所引起的病死率可高达50%～71%[8]。所以，临床医生对念珠菌血液感染应保持一定的警觉性。

既往研究报道，念珠菌血症的首要感染病原体是白念珠菌, 占所有念珠菌血液感染的50%～70%，然而最近二十年非白念珠菌感染逐渐增多，有赶超白念珠菌感染的趋势[9]。国外有研究显示从2006～2010年，非白念珠菌血液感染占所有念珠菌感染的54%[10]。本研究显示白念珠菌感染占57%，虽然依然为第1致病菌，但非白念珠菌的感染总高达43%，非白念珠菌引起的血液感染需要引起足够重视。

表3 临床分离念珠菌对5种抗真菌药物的敏感性[株 (%)]

注：*.χ2=8.485，P=0.003 (P<0.05，差异有统计学意义)

本研究中，分离的32株白念珠菌有3株对氟康唑和 (或)伊曲康唑和 (或)伏立康唑中介或耐药，其余白念珠菌对常用的抗真菌药物均敏感。我院念珠菌血液感染中非白念珠菌的感染占43%，以近平滑念珠菌和光滑念珠菌为主。值得一提的是，感染率占16%的光滑念珠菌，对氟康唑的敏感性仅有55.6%，对伊曲康唑和伏立康唑的敏感性为77.8%。既往研究表明，光滑念珠菌对唑类抗真菌药物的中介率和耐药率均在5%左右[11]，而我们的资料分析显示，光滑念珠菌的药物敏感性更低，除部分光滑念珠菌的天然耐药性以外，可能随着临床抗真菌药物使用的增多，继发耐药也越来越多见。而本研究中分离的2株克柔念珠菌均对氟康唑耐药，这与以往的研究结果一致。非白念珠菌的耐药情况更多见，更应引起足够重视。

念珠菌作为条件致病菌，其引起感染的患者常伴有较重的基础疾病，病程较长，用药情况复杂，更常用到气管插管、留置深静脉置管、留置导尿管等创伤性的诊断或治疗方法，更容易并发条件致病菌感染，所以念珠菌血液感染在危重患者或抵抗力较低患者中的发病率更高。我们的研究也显示，我院念珠菌血液感染最常见于重症监护科和肾内科，这两个科室的患者占总数的41%。重症监护科患者以年老体弱者为主，合并多种基础疾病，治疗中基本卧床并多个插管，这些都是念珠菌血液感染的危险因素。肾内科患者多为静脉透析治疗或尿毒症晚期患者，也应警惕念珠菌血液感染的发生[12]。除重症监护室和肾内科外，念珠菌血液感染还分布于血液科、呼吸科、泌尿外科、肿瘤科等多个科室，这提示我们，念珠菌感染的检测不应局限于某些科室，各科医师对普通病房的真菌感染均应重视。

念珠菌血液感染患者分布科室广，非白念珠菌对一线抗真菌药物耐药率高，临床医师应给予足够重视。检测念珠菌血液感染发生率的趋势、菌种分布、抗真菌药物敏感性等，可使临床医师逐渐提高对念珠菌血液感染的诊疗水平。