肾移植术受者急性排斥反应发生前后血小板参数变化及其意义

陈树汉，付绍杰，于立新，王亦斌，夏仁飞，叶俊生，李怿辰，奉艳林

(南方医科大学南方医院，广州510515)

肾移植术是尿毒症患者肾脏替代治疗最有效的方法，随着新型免疫抑制剂的应用和器官移植技术的进步，肾移植术的成功率高达90%，但急性排斥反应(AR)仍是影响移植物长期存活的并发症之一，其增加了移植物失功的风险，尤其当AR发生较晚或血管排斥反应发生时，移植物的存活率更低[1]。早期诊断和治疗AR对延长移植肾的存活时间具有重要意义。而早期发现和治疗AR的挑战在于检测和筛查移植物的排斥状态。在AR的初始阶段，血小板促进供者特异性抗体介导的炎症反应，其活化后表达P-选择素，后者参与AR的发生。而且，血小板衍生的介质可能是同种异体抗体反应的标志物[2]。为此，本研究观察了肾移植术受者AR发生前后各项血小板参数的变化，并探讨其临床意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月～2017年6月因尿毒症行同种异体肾移植手术后2个月内的患者纳入研究。纳入标准：供受者血型相符，淋巴细胞毒实验阴性，群体反应性抗体阴性，HLA配型检测A、B、DR共6个位点，错配1～4个位点。术后静滴抗人胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG)+甲基强的松龙(MP)免疫诱导，口服霉酚酸酯(MMF)+泼尼松(Pred)+他克莫司(Tac)三联抗排斥治疗方案。排除标准：观察期内使用抗血小板聚集药物的患者；观察期内出现感染的受者；输注血小板等血液制品者；有心血管疾病的受者。AR诊断标准：尿量较前明显减少、体温升高、血压较前升高、移植肾区胀痛；血肌酐较前最低点明显升高；移植肾区彩超提示移植肾动脉阻力指数升高(>0.75)[3,4]；移植肾穿刺活检病理符合Banff标准[5]。共纳入患者239例。239例患者的肾源均为尸体供肾，患者术前均经过规律血液透析或腹膜透析治疗。239例中，发生AR患者53例(AR组)、未发生AR者186例(对照组)。AR组男35例、女18例；年龄16～58(40.4±1.3)岁；发生AR的时间为术后6～26(13.5±0.7)d；原发病包括高血压肾病13例、慢性肾小球肾炎27例、糖尿病肾病5例、IgA肾病8例。对照组男125例、女61例；年龄21～69(42.2±0.8)岁；原发病包括高血压肾病29例、慢性肾小球肾炎89例、糖尿病肾病18例、IgA肾病29例、多囊肾10例、梗阻性肾病11例。

1.2 血小板参数检测方法 取两组患者手术当天及术后确诊AR当日外周静脉血各2 mL，乙二胺四乙酸二钾抗凝。采用Sysmex XE2100型全自动血液分析仪及配套进口试剂对血小板参数进行测定，包括血小板计数(PLT)、血小板比容(PCT)、平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、血小板比率(P-LCR)。

2 结果

2.1 两组术前及术后AR确诊时血小板参数比较 AR组术后AR确诊时MPV、PDW、P-LCR高于对照组(P均<0.05)。详见表1。

表1 术前及术后两组AR确诊时血小板参数比较

2.2 AR危险因素的多因素分析结果 将性别、年龄、MPV、PCT、PLT、P-LCR、PDW因素纳入二分类Logistic回归分析，结果显示P-LCR(OR=1.130，95%CI1.064-1.199，P<0.05)和PDW(OR=1.498，95%CI1.064-2.111，P<0.05)为AR的危险因素，而性别(OR=0.676，95%CI0.313-1.463)、年龄(OR=0.972，95%CI0.937-1.008)、MPV(OR=21.593，95%CI0.888-2.857)、PCT(OR=1.633，95%CI0.807-3.301))、PLT(OR=0.994，95%CI0.982-1.005)均对AR发生无显著影响(P均>0.05)。

2.3 AR确诊日各项血小板参数对移植肾AR的预测价值 P-LCR预测AR的ROC曲线下面积(AUC)为0.789，最佳截断值为28.85%，灵敏度为69.8%，特异度为80.6%；PDW预测AR的AUC为0.654，最佳截断值为10.45 fL，灵敏度为83.0%，特异度为54.3%。见表2。

表2 AR确诊日各项血小板参数对移植肾AR的预测价值

3 讨论

AR是导致移植物失功的常见原因。因此，肾移植术后早期诊断和治疗AR对延长移植肾的存活时间、改善受者的生存质量具有重要意义。国外有关于血小板参与排斥反应的报道。人类血小板抗原(HPA)是分布在血小板膜糖蛋白和内皮细胞上的多态同种抗原，主要包括HPA-1，HPA-2，HPA-3，HPA-5和HPA-15等。研究[6]证实供者与受者间HPA-3不相容与AR的发生相关。在AR的初始阶段，活化的血小板产生各种细胞因子促进血小板与内皮细胞黏附[7]。血小板分泌血栓素A2和二磷酸腺苷共同参与微血栓形成，后者是AR过程中的关键环节[8]，除此之外，血小板活化后产生的鞘氨醇磷酸酯还可促进白细胞的活化和募集[9]。

血小板活化释放活化标志物，AR发生时血小板活化标志物水平升高，升高的血小板活化标志物可被三磷酸核苷双磷酸水解酶(NTPDasel)抑制[10～12]。血小板活化受抑制后，其活化标志物CD61、CD63、PAC-1、PDGF-BB和TGF-β等表达明显减少，肾功能趋于稳定[13]。上述研究提示血小板活化参与移植肾AR，而本研究主要探讨血小板参数与AR的关系。血小板活化可引起血小板参数变化。李月等[14]报道，肾移植术后发生AR的患者血小板活化，血小板伪足形成，促使PDW升高。

临床检验血小板五项参数包括PLT、PCT、MPV、PDW、P-LCR。引起血小板参数升高的原因有许多，有报道MPV在急性心肌梗死的患者中明显升高[15,16]。除此以外，心力衰竭患者也可出现MPV升高[17,18]。因此，本研究收集的AR组和对照组患者排除了患有心血管疾病者。本研究结果显示，AR组术后AR确诊日MPV和PDW均显著高于对照组，AR确诊日MPV预测AR的特异度达62.9%，高于PDW的54.3%。但Vagdatli等[19]报道的结果与本研究不一致，他们发现与MPV相比，PDW是血小板活化更加特异的指标，出现上述差异的原因可能是实验方法不同。付绍杰等[19]报道，PDW水平与肾移植术后AR的发生呈正相关。本研究中AR组PDW明显高于对照组，与李月等[14]的研究结果相符。因此我们认为通过检测PDW可以预测AR的发生。

考虑到各血小板参数可能受免疫抑制方案的影响，本研究纳入的患者术后均采用ATG+MP静滴及MMF+Tac+Pred三联免疫抑制剂治疗，避免了不同免疫抑制方案引起的血小板参数的变化。本研究结果显示，PDW预测AR的的AUC达0.654，灵敏度达83%，但特异度只有54.3%，单独用于诊断AR容易出现假阳性，因此PDW应与其他指标联合诊断AR。而血小板活化时，除了PDW升高，经常伴随着MPV的升高。本研究结果显示，术后AR诊断日AR组MPV高于对照组，MPV预测AR的敏感度为71.7%、特异度为62.9%，但经多因素回归分析发现，MPV不是对AR有显著影响的变量，考虑可能为与其他变量的交互作用。本研究中，AR组术后AR诊断日的P-LCR高于对照组，P-LCR预测AR的AUC达0.789，说明其预测AR具有一定的潜在价值，与相关研究[20]结果一致。

结合上述研究结果，我们认为，肾移植术受者术后AR发生时P-LCR和PDW水平均升高，监测P-LCR、PDW有助于早期发现移植肾AR；两项指标高于最佳临界值应警惕移植肾AR的发生，联合检测P-LCR、PDW有助于提高诊断AR的准确性。